Cuidador de Idosos é incluído na categoria de "empregada doméstica"

O Senado aprovou, no dia 9 de abril, a PEC (Proposta de Emenda à Constituição) 66/1212 – conhecida como “PEC das domésticas”, que afeta qualquer trabalhador maior de 18 anos contratado para trabalhar para uma pessoa física ou família em um ambiente residencial e familiar.

Entre eles, estão pessoas responsáveis pela limpeza da residência, lavadeiras, passadeiras, babás, cozinheiras, jardineiros, caseiros de residências na zona urbana e rural, motoristas particulares, até pilotos de aviões particulares.

A nova PEC foi idealizada para tratar da regulamentação dos direitos trabalhistas destes profissionais: carteira de trabalho assinada, valor mínimo do salário, jornada de trabalho, hora extra, adicional noturno, normas de segurança de higiene, saúde e segurança no trabalho, obrigatoriedade do recolhimento do FGTS, seguro-desemprego, seguro contra acidentes de trabalho, integração à Previdência Social por meio do recolhimento do INSS, férias anuais remuneradas, 13ª salário, aposentadoria, aviso prévio, entre outros.

As novas regras estão causando muita polêmica entre empregadores e empregadas domésticas, uma vez que a residência não pode ser considerada uma “empresa” – que gera lucros – e, portanto, não tem condições de arcar com todos os encargos previstos pela nova regulamentação.

Cuidadores de idosos

O fato curioso é que, na categoria dos profissionais considerados “domésticos”, foram incluídos, também, os cuidadores de idosos. Ao todo, são 200 mil cuidadores no País, e apenas 10% têm carteira assinada.

“Parlamentares e senadores não avaliaram todas as implicações que a PEC poderá causar”, afirma o aposentado Francisco de Paula Arantes, 75, de Niterói (RJ). Sua mãe, com 98 anos, dificuldades motoras e cega, é cuidada por duas funcionárias que se revezam nas tarefas domésticas. Pelo trabalho, cada uma delas recebe R$ 1.250 por mês.

Com os efeitos proporcionados pela PEC, Arantes confessa que terá que demitir uma das trabalhadoras. “Existem milhares de idosos no Brasil que são cuidados por terceiros e que não terão condições de arcar com os custos maiores. Os patrões não terão condições de pagar com todos os compromissos assegurados em lei. Vai ficar muito caro”, disse.

Segundo cálculos apresentados no jornal Folha de S.Paulo (caderno Mercado, 05/04/2013), uma cuidadora que recebia R$ 1.250,00 antes da nova lei, tinha um custo anual para o empregador (somados todos os encargos) de R$ 20.066,67. Com a nova PEC, o valor anual passará a ser de R$ 33.326,21. Um aumento de 66,08% em relação à lei antiga.

Na profissão há oito anos, Paedra Moraes da Silva, que cuida de Irene Mendes, 95 anos, está receosa com as mudanças. Seu salário fixo vem de um plantão 12h/36h. Nas folgas, faz outros plantões e chega a ter uma renda de R$ 2.300. “Até agora eu faço meu próprio salário. Se eu só puder trabalhar 8 horas por dia, não sei como vai ser”, diz ela.



http://www.portalterceiraidade.org.br/horizontais/noticias_cidadao/index.htm

O efeito das órteses de pé sobre o equilíbrio, dor no pé e incapacidade em mulheres idosas com osteoporose: um ensaio clínico randomizado - artigo

Pesquisadores publicaram, recentemente, na Rheumatology, um estudo que avaliou o efeito de palmilhas com o apoio do arco medial e almofada metatarsal sobre equilíbrio, dor no pé e incapacidade em mulheres idosas com osteoporose.

Eles realizaram um ensaio clínico randomizado controlado. Noventa e quatro mulheres idosas (> 60 anos) com osteoporose em tratamento no ambulatório da Divisão de Reumatologia da UNICAMP foram aleatoriamente designadas para um grupo de intervenção (GI) com órteses de pé ou a um grupo controle (GC) sem órteses. A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), o teste Timed Up and Go (TUG), a dor no pé e o índice de incapacidade de Manchester (IIM) e uma escala numérica de dor (END) foram avaliados no início e após 4 semanas. O teste do qui-quadrado, o teste exato de Fisher e o teste Mann-Whitney foram aplicados para comparar os valores de linha de base entre os dois grupos. Medidas repetidas de análise de variância, seguidas do teste de Tukey para comparações múltiplas e o teste de perfil de contraste foram utilizados para comparar as medidas longitudinais. Para análise da relação numérica variável, o coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado.

Os grupos foram semelhantes no início do estudo. Somente os sujeitos do GI exibiram melhora em equilíbrio (ambos EEB e TUG), dor no pé (END) e incapacidade (IIM) (P <0 adversos="" anotados.="" efeitos="" foram="" menores="" p="">
Os pesquisadores concluíram que órteses de pé foram eficazes para melhorar o equilíbrio e reduzir a dor e incapacidade em mulheres idosas. Órteses podem ser usadas ​​como uma estratégia adjuvante para melhorar o equilíbrio e para evitar quedas nos idosos.

Autores: de Morais Barbosa C; Barros Bértolo M; Marques Neto JF; Bellini Coimbra I; Davitt M; de Paiva Magalhães E.

Uma resenha de The effect of foot orthoses on balance, foot pain and disability in elderly women with osteoporosis: a randomized clinical trial - Rheumatology; 2013 Mar; 52(3):515-22


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23192905

Nota do Crefito 3 sobre a Mobilização dos profissionais contra os valores pagos pelos planos de saúde

Sessões de fisioterapia, que custa em média R$ 100, vale R$ 5,60 para planos de saúde - VERGONHOSO!!!!

É uma vergonha e me revolta ter que postar essa notícia.. Há dez anos eu vejo isso e tenho esperança de que vá mudar...

Eu não me sujeito a isso! É como eu sempre falo: É a prostituição de uma profissão! E acredito que essa condição absurda e vergonhosa só mudará quando TODOS os fisioterapeutas se conscientizarem disso. Não podemos trabalhar por um valor irrisório, quase mendigando esmolas... Estudamos e muito, temos casa, família, despesas como quaisquer outras pessoas e temos que receber valores adequados ao serviço que prestamos. Acho que é um problema muito mais sério e grave de saúde pública e não vejo os sindicatos, conselhos e políticos empenhados em mudar tal condição por falta de vontade ou por omissão mesmo. Quem sabe quando a categoria se unir para lutar por melhorias algo comece a mudar...E assim a vida segue.... os convênios pagam essa mixaria mas continuam enriquecendo, a qualidade dos profissionais diminui vertiginosamente e os pacientes são subtratados...

A baixa remuneração é uma das principais reclamações dos profissionais de saúde que atendem a convênios médicos. De acordo com a fisioterapeuta Marlene Izidro Vieira, presidente da Fenafisio (Federação Nacional de Associações de Prestadores de Serviço de Fisioterapia), o valor pago pelos planos por um atendimento fisioterapêutico de 50 minutos varia de R$ 5,60 a R$ 23, enquanto a consulta particular custa, em média, R$ 100.

— Estamos sem reajuste há 20 anos e isso é absolutamente preocupante. Como um fisioterapeuta pode oferecer um serviço de qualidade se a remuneração de R$ 5 sequer dá para sobreviver?

Cerca de 80% dos pacientes tiveram procedimentos negados pelos planos de saúde

A má remuneração não se restringe apenas aos fisioterapeutas. O otorrinolaringologista Florisval Meinão, presidente da APM (Associação Paulista de Medicina), avisa que o valor pago pela consulta médica na sua área é de R$ 60 enquanto um procedimento cirúrgico de amigdalas, por exemplo, varia de R$ 75 a R$ 90.

— Recebemos quase o mesmo valor para consulta e cirurgia sendo que a complexidade dos procedimentos é totalmente diferente. Como o valor da cirurgia é muito irrisório, é preferível atender apenas no consultório.

Médicos prometem suspender atendimento a planos de saúde nesta quinta-feira

O médico acrescenta que a média de remuneração de um parto é de R$ 250, da retirada do útero é de R$ 265 e do exame de eletrocardiograma é de apenas R$ 6. Diante da desvalorização dos serviços prestados pelos profissionais de saúde, Meinão reconhece que o atendimento do paciente fica prejudicado.

—O descaso dos convênios com os profissionais da saúde afeta diretamente o paciente. A saúde não pode ser tratada desta forma.

A odontologia também vive essa crise e recebe dos convênios R$ 14 por consultas de emergência, R$ 18 por restauração de resina composta e R$ 22 por cirurgia de extração dentária, conforme adverte o cirurgião-dentista Claudio Miyake, presidente do Crosp (Conselho Regional de Odontologia –  Regional São Paulo).

— Não podemos nos conformar ou ficar apáticos com a situação que a saúde vive hoje. Precisamos reverter o quadro.

Pesquisa APM

Os índices de insatisfação dos profissionais de saúde com os convênios são estratosféricos, ou seja, quase a totalidade se diz descontente, segundo uma pesquisa realizada com 5.000 médicos, fisioterapeutas e dentistas brasileiros entre os dias 3 e 14 de abril, e divulgada nesta terça-feira (23).

Exatamente pelo descontentamento e pela baixa remuneração, de acordo com a pesquisa, mais da metade dos profissionais confirmou a redução do número de procedimentos e cirurgias. Nos últimos cinco anos, 97% dos médicos e dentistas e 96% dos fisioterapeutas não tiveram reajustes que permitiram recompor satisfatoriamente os custos envolvidos na prática profissional.

Diante desse cenário, as três categorias vão fazer uma paralisação nesta quinta-feira (25) na avenida Paulista entre 7h e 10h. O objetivo, segundo Meinão, é chamar a atenção da população e das autoridades para os problemas que os profissionais de saúde enfrentam com os convênios.


http://noticias.r7.com/saude/sessao-de-fisioterapia-que-custa-em-media-r-100-vale-r-560-para-planos-de-saude-23042013

http://www.apm.org.br/noticias-conteudo.aspx?id=9186

http://www.crosp.org.br/noticias/exibir/?id=273

Saiba identificar o TOC - Transtorno Obsessivo Compulsivo

http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2013/04/1266844-saiba-identificar-o-toc-o-que-os-estudos-sobre-o-transtorno-revelam.shtml

Equilíbrio, Coordenação e Agilidade de Idosos Submetidos à Prática de Exercícios Físicos Resistidos - artigo

RESUMO

Objetivos: Avaliar o equilíbrio, a coordenação e a agilidade dos idosos submetidos a exercícios físicos. 

MÉTODOS: 61 idosos do gênero masculino, com idades entre os 60-75 anos, designados aleatoriamente para um grupo de exercícios resistidos com carga progressiva (n=39) ou para um controle submetido a exercícios sem carga (n=22). O grupo exercício resistido participou de um programa de 24 semanas, com 3 visitas por semana, em dias não consecutivos. Foram avaliados após o término do treinamento, pela Escala de Equilíbrio de Berg, do Teste de Tinetti e do Timed UP & GO. Resultados: Comparando-se os dois grupos verificou-se um melhor desempenho estatisticamente significativo para o grupo experimental em relação ao controle para os testes Timed “Up & Go”. (p=0,02) e para o Tinetti Total (p=0.046) e para o Tinetti marcha (p=0.029). Desta forma, não encontramos diferença na Escala de Equilíbrio de Berg e no teste de Tinetti equilíbrio. Conclusão: O programa de treinamento de força durante 24 semanas mostrou-se favorável na melhora dos desempenhos funcional e motores de idosos.

http://www.scielo.br/pdf/rbme/v14n2/01.pdf

Exercícios resistidos para a terceira idade: revisão bibliográfica

http://www.efdeportes.com/efd134/exercicios-resistidos-para-a-terceira-idade.htm

Tratamento fisioterapêutico na síndrome da dor miofascial e fibromialgia - artigo

Justificativa e Objetivos: Dentre as condições dolorosas crônicas que acometem o sistema musculoesquelético destacam-se a síndrome da dor miofascial e a fibromialgia; enquanto a fibromialgia corresponde a uma condição dolorosa difusa, a síndrome da dor miofascial é caracterizada pelo envolvimento localizado. O objetivo deste estudo foi revisar os estudos da literatura, a fim de identificar e agrupar informações sobre a síndrome da dor miofascial e a fibromialgia.

Conteúdo: Foram selecionados 29 artigos de por meio da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicas Medline, LILACS e Scielo publicados nas línguas inglesa e portuguesa, utilizando os descritores myofascial pain syndrome/ síndrome da dor miofascial, fibromyalgia/ fibromialgia, physical therapy in myofascial pain syndrome/ fisioterapia na síndrome da dor miofascial and/e physical therapy in fibromyalgia/ fisioterapia na fibromialgia, publicados no período de 1991 a 2012.

Conclusão: Os programas de fisioterapia promovem os maiores ganhos na diminuição do impacto dos sintomas da síndrome da dor miofascial e da fibromialgia na vida dos pacientes, daí a importância do trabalho multidisciplinar e educativo no qual o fisioterapeuta, participa informando e instruindo corretamente os pacientes.


Autores: Batista, Juliana Secchi; Borges, Aline Morás; Wibelinger, Lia Mara.

http://www.scielo.br/pdf/rdor/v13n2/14.pdf

Morbidades, capacidade funcional e qualidade de vida de mulheres idosas - artigo

http://www.scielo.br/pdf/ean/v14n4/v14n4a08.pdf

Hospital encontra excesso na indicação de cirurgia de coluna

Um programa do hospital Albert Einstein está reavaliando indicações de cirurgias de coluna. Em dois anos, dos 1.679 pacientes que chegaram com pedido médico para a operação, só 683 (41%) foram confirmados como realmente necessários.

Os resultados foram apresentados anteontem em fórum internacional de qualidade e segurança do paciente, em Londres.

O programa atende pacientes particulares e de planos de saúde (Bradesco, Marítima e SulAmérica), que são encaminhados pelo próprio convênio para uma segunda opinião médica.

Além do diagnóstico, o acordo entre o hospital e os planos prevê reabilitação para os casos não cirúrgicos.

A iniciativa está causando polêmica entre os cirurgiões cujos diagnósticos foram questionados. O caso foi discutido na câmara técnica de implantes da AMB (Associação Médica Brasileira), que o encaminhou ao Conselho Federal de Medicina.

"Isso fere um preceito básico da ética médica que é um médico interferir ou mudar a conduta de outro. A indicação de cirurgia é prerrogativa do médico do paciente", afirma o neurocirurgião Marcelo Mudo, da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

O excesso de cirurgias de coluna e as sequelas (perda da mobilidade, por exemplo) que ocorrem quando ela é mal indicada são largamente documentados em estudos. Os procedimentos custam até R$ 200 mil e mais da metade desse valor se refere a dispositivos (pinos, parafusos etc).

Nos EUA, o número e os custos dessas cirurgias dispararam na última década e elas estão agora na mira do governo federal. Há a suspeita de que os médicos estejam indicando mais porque ganham benefícios da indústria.

Segundo o médico Claudio Lottenberg, presidente do Einstein, o projeto é uma tentativa de evitar esses conflitos e padronizar procedimentos. "Queremos o melhor para o paciente e para o sistema de saúde como um todo, não para a fábrica de implantes."

Os planos de saúde que participam da iniciativa economizaram R$ 54 milhões com as cirurgias não realizadas. Lottenberg diz que o grupo segue estritamente protocolos clínicos e não há intenção de favorecer convênios.

O médico Mario Ferretti, gerente de ortopedia do Einstein, afirma que a maioria das indicações cirúrgicas desnecessárias era relativa a diagnósticos associados a outras doenças não detectadas.

"O paciente pode até ter uma hérnia de disco, mas pode ser que outras patologias, como fibromialgia ou esclerose múltipla, sejam a real causa da dor na coluna."

No hospital, a equipe de atendimento tem ortopedistas, fisiatras e fisioterapeutas. "Não colocamos cirurgiões de propósito, para não ter viés. Os clínicos estão capacitados a fazer o diagnóstico. Se há dúvida, acionamos os cirurgiões", diz Ferretti.

Segundo dados do projeto, pacientes que adotaram tratamentos não invasivos, como fisioterapia, tiveram redução da dor e relataram melhoria de qualidade de vida.

http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2013/04/1265817-hospital-encontra-excesso-na-indicacao-de-cirurgia-de-coluna.shtml

Oficina Preparatória de Prevenção de Quedas em Idosos

No dia 16 de maio de 2013, o CRI Norte sediará a Oficina Preparatória para a Semana Mundial de Prevenção de Quedas em Idosos, promovida pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e demais parceiros que são referência em saúde do idoso.

Pelo quarto ano consecutivo vamos nos encontrar para assistir palestras e participar de oficinas com o objetivo de nos prepararmos para a Semana de Prevenção de Quedas em Idosos que acontecerá em Junho.

Nos anos anteriores foram abordados os temas:Fortalecimento Muscular, Cuidados com a Visão e Osteoporose.

Esses temas foram sugeridos por uma Organização Internacional - Help The Aged International, que este ano sugeriu o tema Pés Saudáveis.

Convidamos todos profissionais da área da Saúde para participarem deste encontro para conversarmos sobre os cuidados com os pés, de modo a favorecermos que estes sejam nossos aliados na Prevenção de Quedas em Idosos.

Contamos com sua participação!

Clique aqui para fazer a sua inscrição.
http://www.crinorte.org.br/formulario-quedas/

21 exercícios de neuróbica que deixam o cérebro afiado

Quem foi que disse que o cérebro não precisa de exercícios para se manter ativo? Se o nosso corpo necessita de malhação para ficar sempre em ordem e cheio de disposição, por que com a mente seria diferente?


O cérebro também vai perdendo sua capacidade produtiva ao longo dos anos e, se não for treinado com exercícios, pode falhar. O neurocientista norte-americano, Larry Katz, autor do livro Mantenha seu Cérebro Vivo, criou o que é chamado de neuróbica, ou seja, uma ginástica específica para o cérebro.

A teoria de Katz é baseada no argumento de que, tal como o corpo, para se desenvolver de forma equilibrada e plena, a mente também precisa ser treinada, estimulada e desenvolvida. É comum não prestamos atenção naquilo que fazemos de forma mecânica, por isso costumamos esquecer das ações que executamos pouco tempo depois.

"O objetivo da neuróbica é estimular os cinco sentidos por meio de exercícios, fazendo com que você preste mais atenção nas suas ações e então, melhore seu poder de concentração e a sua memória", explica a psicóloga especialista em análise comportamental e cognitiva, Mariuza Pregnolato. "Não se trata de acrescentar novas atividades à sua rotina, mas de fazer de forma diferente o que é realizado diariamente".

Para o neurologista da Unifesp Ivan Okamoto, tais exercícios ajudam a desenvolver habilidades motoras e mentais que não costumamos ter em nosso dia a dia, porém, tais habilidades em nada se relacionam com a memória.

"Se você é destro e começa a escrever com a mão esquerda, desenvolverá sua coordenação motora de modo a conseguir escrever com as duas mãos e caso um dia, tenha algum problema que limite a escrita com a mão direita, terá a esquerda bem capacitada para isso. Mas o fato de praticar este tipo de exercício não significa que você se verá livre de problemas como esquecer de pagar as contas, tomar o remédio, ou algo do gênero", explica o especialista.

Como funciona a neuróbica?
A neuróbica consiste na inversão da ordem de alguns movimentos comuns em nosso dia a dia, alterando nossa forma de percepção, sem, contudo, ter que modificar nossa rotina. O objetivo é executar de forma consciente as ações que levam à reações emocionais e cerebrais. São exercícios que vão desde ler ao contrário até conversar com o vizinho que nunca dá bom dia, mas que mexem com aspectos físicos, emocionais e mentais do nosso corpo. "São esses hábitos que ajudam a estimular a produção de nutrientes no cérebro desenvolvendo suas células e deixando-o mais saudável", explica Mariuza Pregnolato.

Quanto mais o cérebro é treinado, mais afiado ele ficará, mas para isso não precisa se matar nos testes de QI ou nas palavras cruzadas para ter resultados satisfatórios. "Estas atividades funcionam, mas a neuróbica é ainda mais simples. Em vez de se inscrever em um super desafio de matemática e ficar decorando fórmulas, que tal vestir-se de olhos fechados ou andar de trás para frente?", sugere a especialista. A proposta da neuróbica é mudar o comportamento rotineiro para "forçar" a memória. Por isso, é recomendável virar fotos de cabeça para baixo para concentrar a atenção ou usar um novo caminho para ir ao trabalho.

O papel dos sentidos
O programa de exercícios da neuróbica oferece ao cérebro experiências fora da rotina, usando várias combinações de seus sentidos - visão, olfato, tato, paladar e audição, além dos "sentidos" de cunho emocional e social.

"Os exercícios usam os cinco sentidos para estimular a tendência natural do cérebro de formar associações entre diferentes tipos de informações, assim, quando você veste uma roupa no escuro, coloca seus sentidos em sinal de alerta para a nova situação. Se a visão foi dificultada, e é isso que faz com que você sinta o efeito dos exercícios, outros sentidos serão aguçados como compensação", explica Mariuza.

A neuróbica não vai lhe devolver o cérebro dos vinte anos, mas pode ajudá-lo a acessar o seu arquivo de memórias. "Não dá para aumentar nossa capacidade cerebral, o que acontece é que com os exercícios você consegue ativar áreas do seu cérebro que deixou de usar por falta de treino", explica Mariuza.

"Você só estimula o cérebro se o exercita, por isso quem sempre esteve atento a esta questão terá menos problemas de saúde cerebral, como demência e doenças cognitivas, como Alzheimer".

21 dicas para você montar seu treino
O desafio da neuróbica é fazer tudo aquilo que contraria ações automáticas, obrigando o cérebro a um trabalho adicional, por isso:

1-Use o relógio de pulso no braço direito;

2-Ande pela casa de trás para frente;

3-Vista-se de olhos fechados;

4-Estimule o paladar, coma comidas diferentes;

5-Leia ou veja fotos de cabeça para baixo concentrando-se em pormenores nos quais nunca tinha reparado;

6-Veja as horas num espelho;

7-Troque o mouse do computador de lado;

8-Escreva ou escove os dentes utilizando a mão esquerda - ou a direita, se for canhoto;

9-Quando for trabalhar, utilize um percurso diferente do habitual;

10-Introduza pequenas mudanças nos seus hábitos cotidianos, transformando-os em desafios para o seu cérebro;

11-Folheie uma revista e procure uma fotografia que lhe chame a atenção. Agora pense 25 adjetivos que ache que a descrevem a imagem ou o tema fotografado;

12-Quando for a um restaurante, tente identificar os ingredientes que compõem o prato que escolheu e concentre-se nos sabores mais subtis. No final, tire a prova dos nove junto ao garçom ou chef;

13-Ao entrar numa sala onde esteja muita gente, tente determinar quantas pessoas estão do lado esquerdo e do lado direito. Identifique os objetos que decoram a sala, feche os olhos e enumere-os;

14-Selecione uma frase de um livro e tente formar uma frase diferente utilizando as mesmas palavras;

15-Experimente jogar qualquer jogo ou praticar qualquer atividade que nunca tenha tentado antes.

16-Compre um quebra cabeças e tente encaixar as peças corretas o mais rapidamente que conseguir, cronometrando o tempo. Repita a operação e veja se progrediu;

17-Experimente memorizar aquilo que precisa comprar no supermercado, em vez de elaborar uma lista. Utilize técnicas de memorização ou separe mentalmente o tipo de produtos que precisa. Desde que funcionem, todos os métodos são válidos;

18-Recorrendo a um dicionário, aprenda uma palavra nova todos os dias e tente introduzi-la (adequadamente!) nas conversas que tiver;

19-Ouça as notícias na rádio ou na televisão quando acordar. Durante o dia escreva os pontos principais de que se lembrar;

20-Ao ler uma palavra pense em outras cinco que começam com a mesma letra;

21-A proposta é mudar o comportamento rotineiro. Tente, faça alguma atividade diferente com seu outro lado do corpo e estimule o seu cérebro. Se você é destro, que tal escrever com a outra mão?

Hábitos saudáveis
Outra atitude indispensável para manter a memória sempre afiada, é prestar atenção na qualidade de vida. O neurologista Ivan Okamoto sugere um estilo de vida mais tranquilo, com alimentação balanceada, sem vícios e com a prática regular de exercícios físicos para manter o corpo e a mente saudáveis.

"A melhor maneira de manter a memória em dia é cuidar da saúde, por isso é importante evitar cigarro e bebidas alcoólicas, seguir uma dieta equilibrada, praticar exercícios e exercitar o cérebro. Manter a atividade mental, seja trabalhando ou participando de alguma atividade em grupo, ajuda a elevar a autoestima e deixar a memória a todo vapor", explica o especialista.


http://www.minhavida.com.br/bem-estar/materias/11342-21-exercicios-de-neurobica-que-deixam-o-cerebro-afiado?utm_source=social&utm_medium=facebook&utm_campaign=boa_noite

Pesquisa mostra que metade das crianças e adolescentes está acima do peso em SP

O sedentarismo é a principal causa dos quilos adicionais, um problema que deve envolver pais, filhos e educadores. Precisamos todos nos unir e mudar essa realidade... menos junk food, mais exercícios...

Fotógrafo realiza sonho de menino com distrofia muscular

Luka tem 12 anos e jamais poderá brincar no mar, como qualquer outra criança. O menino, que adora natureza e bichinhos, sofre de uma doença degenerativa chamada distrofia muscular, que progressivamente enfraquece os músculos.

Com forças apenas para mover sua cadeira elétrica, o garoto chamou a atenção do fotógrafo esloveno Matej Peljhan, que decidiu empenhar-se para realizar, pelo menos em fotos, os maiores sonhos de Luka.

Peljhan reproduziu com panos, peças plásticas e muita criatividade os lugares onde Luka gostaria de estar.

A série de fotos ganhou o nome de “Le Petit Prince” e seu objetivo é que Luka tenha a sensação de que viveu seus maiores sonhos de infância.

Entre as vontades do menino estava conhecer o oceano e nadar com peixinhos. Abaixo algumas das fotos:

http://colunas.globorural.globo.com/planetabicho/2013/04/17/menino-com-distrofia-muscular-realiza-sonho-de-conhecer-o-oceano-e-nadar-com-peixinhos/

Video - Como crianças reagem a um prato vazio

Em um mundo capaz de produzir o dobro dos alimentos que necessita,
morrem por ano 3.5 milhões de crianças. De desnutrição.

Podemos aprender a dividir.... e combater a fome...

http://www.experimentocomparte.org

XXIX Ciclo de Debate Município Saudável - Envelhecimento Ativo - Doença de Alzheimer

Reatech - Feira Internacional de Tecnologias em Reabilitação, Inclusão e Acessibilidade - 18 a 21 de abril de 2013

Datas, horários e local
18 e 19 de abril de 2013 dàs 13h00 às 21h00
20 e 21 de abril de 2013 dàs 10h00 às 19h00
Aberto ao público

Como chegar lá?
Transporte Gratuito!

Estação do Metrô Jabaquara
As " Vans" sairão da Rua Nelson Fernandes, nº 400
(Em frente ao Posto de Gasolina)
Horário: 08h00 às 21h30


http://www.reatech.tmp.br/

Campanha de Vacinação contra Gripe

Começou ontem em todo país a 15ª Campanha Nacional de Vacinação contra a gripe, que este ano será realizada até o dia 26 de abril.

Segundo o Ministério da Saúde, a meta é imunizar 31,3 milhões de pessoas que fazem parte do chamado grupo prioritário. Dentro dessa parcela da população encaixam-se pessoas com mais de 60 anos, crianças entre 6 meses e 2 anos, profissionais de saúde, índios, população carcerária e doentes crônicos. Este ano,  as mulheres puérperas (que deram à luz nos últimos 45 dias) também foram incluidas.

A vacinação vai imunizar contra a influenza A (H1N1) – a gripe suína –, que se disseminou em várias partes do mundo na pandemia de 2009, e contra outros dois tipos de influenza: A (H3N2) e B.

Para atender toda a população, 65 mil postos de saúde estarão oferecendo o serviço, que é totalmente gratuito. As unidades ficarão abertas das 8h às 17h, de segunda a sexta-feira.

Vacine-se!

Doação de Medula Óssea - Vídeo

Um vídeo lindo para incentivar a doação de medula óssea.


Vídeo elaborado por pacientes do setor de Hematologia e Transplante de Medula Óssea do Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba-PR, inspirado no vídeo das crianças do Seattle Children's Hospital.

Seja um doador de medula óssea, compartilhe esta ideia!

"A beleza das coisas existe no espírito de quem as contempla". (David Hume)

Gentileza gera Gentileza - vídeo

Um vídeo lindo que mostra como o mundo pode ser um lugar melhor se cada um ajudar o próximo.

... If you give a little love
you can get a little love of your own...

Kobe Bryant rompe tendão de aquiles em jogo - vídeo

O Los Angeles Lakers confirmou que o astro Kobe Bryant rompeu o tendão de Aquiles e terá que passar por uma cirurgia. A previsão é de que ele fique fora por um período de 6 a 9 meses. Ele se lesionou durante um jogo contra o Warriors, na última sexta-feira.


O treinador Gary Vitti disse que o ala-armador já inicia o preparo para a cirurgia neste sábado e que os planos são para que retorne na temporada 2013-2014. Caso a recuperação seja melhor do que o previsto, ele pode voltar no início da temporada.

Bastante triste, o astro desabafou em seu Twitter. "Todo o treino e o sacrifício foi jogado pela janela em uma passada que já fiz milhões de vezes. A frustração é insuportável", escreveu durante a madrugada. "Por que isso aconteceu? Não tem nenhum sentido. Agora devo me recuperar e voltar a ser o mesmo jogador com 35 anos? Como conseguirei? Não tenho a menor ideia. Terei uma vontade consistente para superar isto? Talvez seja assim que o meu livro termina", completou.

Kobe entrou em quadra já no sacrifício na sexta-feira. O ala-armador estava com problemas na perna esquerda, mas mesmo assim teve atuação excelente. Ele marcou 34 pontos e foi o cestinha da equipe.

A três minutos do fim da partida, Kobe se lesionou. O jogador foi submetido a um exame de ressonância magnética neste sábado para determinar a gravidade da lesão.

"Sei o que tenho, rompeu. É a maior decepção da minha carreira. Chegar até aqui, pensar em tudo que passei para me preparar... A sensação é que não há tendão", disse o astro logo após deixar a quadra.

Fonte: Uol

Pilates by Equinox - vídeo

Abaixo um vídeo de pilates MARA !!!! É de dar inveja! Será que um dia eu chego lá?? Espero que sim...
Assistam abaixo:




http://q.equinox.com/articles/2012/12/pilates-video

Exercícios de Reabilitação para Dor Sacroilíaca

Exercícios de Reabilitação para Ombro Congelado

Exercícios de Reabilitação para Bursite Trocantérica

Pilates - um método encantador

Estive alguns dias afastada do blog por motivo de estudo, pois fiz o curso de Pilates, uma vontade antiga, agora concretizada. 

Adorei, o curso foi ótimo, fiz pela D e D Pilates e recomendo para todos os colegas que tiverem interesse em aprender esse método.

Há algum tempo já fiz uma postagem simples sobre o método, e também postei um vídeo animado da vida de Joseph que podem ser acessados nos links abaixo:

http://biafisio.blogspot.com.br/2011/07/pilates.html

http://biafisio.blogspot.com.br/2013/02/uma-historia-animada-da-extraordinaria.html

Olha eu fazendo pose no curso:

Nonagenários disputam final da prova de 60 metros rasos - vídeo

Esses dois são exemplos... 

Campeonato Europeu de Atletismo de Veteranos realizado em San Sebastian, etapa final dos 60 metros rasos.

À esquerda o belga Emiel Pauwels, de 94 anos. À direita, o finlandês Ilmari Koppinen, de 95 anos.

O belga, Pauwls largou mal, mas conseguiu se recuperar nos metros finais, fechando a prova em 17s70. O finlandês fechou a prova em 17s89.

Confira a disputa:

Dia 02 de abril - Dia Mundial de Conscientização do Autismo

Nesta terça-feira (02), o mundo comemora o Dia de Conscientização do Autismo, proclamado pela ONU, e o Brasil não ficará de fora dessa celebração. Entre os dias 01 e 07/04, conhecidos monumentos do país estarão iluminados de azul, cor que simboliza a disfunção neurológica, em homenagem à data.


A ação é uma iniciativa da ONG Autismo & Realidade, que incentivou a iluminação de marcos como a Ponte Estaiada e o Monumento das Bandeiras, em São Paulo, o Cristo Redentor, no Rio de Janeiro, o Prédio do Senado, em Brasília, o Elevador Lacerda, na Bahia, e o prédio da Justiça Federal, na Paraíba. Ações semelhantes acontecem no resto do mundo.

Proclamado há seis anos pela ONU, o Dia Mundial de Conscientização do Autismo busca chamar a atenção da sociedade - e, sobretudo, dos governantes - para a importância de investir no diagnóstico precoce do autismo e, também, na inclusão social e no tratamento e educação de qualidade das pessoas que possuem a disfunção neurológica.

Segundo a ONG Autismo & Realidade, nos EUA, estima-se que uma em cada 50 crianças seja autista. Entre 2002 e 2008, o Centro de Prevenção e Controle de Doenças norte-americano (CDC) identificou aumento de 100% no número de casos diagnosticados de Transtorno do Espectro do Autismo (ASD). Já no Brasil, a questão é ainda tão pouco assistida que não há dados a respeito do assunto.

Fotógrafa registra casais que estão juntos há mais de 50 anos

Após a morte do avô, a fotógrafa Lauren Fleishman encontrou uma série de cartas de amor que seu avô havia escrito para sua avó. Eles foram casados por mais de 50 anos.
Isto a fez criar o projeto "Love Ever After" que virou até um livro no qual ela faz retratos de casais que estão juntos há pelo menos 50 anos. Ao lado de cada foto há também um pequeno depoimento de um dos integrantes.

 “Qual o segredo do amor? Um segredo é um segredo, e eu não revelo meus segredos!” (Ykov Shapirshteyn, Brighton Beach, Brooklyn.)

“Agora eu vou fazer 88 anos. Minha esposa tem 85 anos, e eu só espero viver mais uns 5 ou 6 anos de vida. Isso é tudo o que queremos. A gente não quer viver muito mais. Na verdade, eu sempre disse para minha mulher que eu queria chegar nos 94. É a meta da minha existência. Eu adoraria ver meu neto trabalhando e minha neta se casando. A gente quer que eles sejam tão felizes quanto nós fomos. (Moses Rubenstein,  Brooklyn)

As outras fotos estão no site da fotógrafa no link abaixo:

http://www.laurenfleishman.com/personal/loveeverafter/loveeverafter2.php

Dieta rica em fibras diminui risco de AVC

Um estudo desenvolvido por especialistas da University of Leeds, no Reino Unido, mostra que consumir alimentos ricos em fibras pode contribuir para a diminuição do risco de ter um AVC. A notícia é importante, sobretudo porque a maior parte da população brasileira apresenta baixos índices de ingestão do nutriente, de acordo com uma pesquisa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2011. Além disso, no Brasil, o AVC mata mais que o infarto: são mais de 100 mil pessoas por ano, segundo o Ministério da Saúde. A pesquisa será publicada na edição de maio do periódico médico Stroke.

Foram revisados oito grandes estudos sobre o assunto conduzidos nos Estados Unidos, no Japão e na Austrália e publicados entre 1990 e 2012. O objetivo era descobrir a influência do nutriente sobre os principais fatores de risco do AVC, como a hipertensão e o colesterol alto. O AVC ocorre quando um coágulo bloqueia o fluxo normal de sangue de um vaso até o cérebro ou quando há sangramento dos vasos nesse órgão.

Os resultados mostraram que para cada aumento de 7 g no consumo diário de fibras, há redução de 7% do risco de sofrer um AVC. Vale lembrar, entretanto, que nutricionistas recomendam de 25 a 30 gramas de fibras por dia. A meta, segundo os autores, poderia ser alcançada optando por massas integrais, verduras ou frutas in natura.

Assim, é importante entender que incluir fibras na alimentação não significa mudar completamente a rotina, mas saber fazer trocas inteligentes. Não é recomendável também abolir alimentos refinados do dia a dia. Quando se fala em dieta, o importante é manter o equilíbrio.

Veja a seguir como incluí-las na rotina e obter seus benefícios:


Leite no café da manhã: embora o leite seja muito saudável e cheio de cálcio - outro nutriente em falta no prato dos brasileiros -, é muito pobre em fibras. Isso, porém, não quer dizer que ele deva ser exterminado do seu cardápio. Com as combinações certas, é possível deixá-lo mais saudável.

Leite com cereal: acrescentando o cereal ao seu leite matinal, você também está adicionando fibras insolúveis. Os cerais, principalmente os integrais, são os campeões quando o assunto é esse nutriente.

Carboidratos complexos: nada como saborear um pãozinho no café da manhã, uma torta ou uma deliciosa massa no almoço, não é? Mas cuidado: as versões refinadas desses alimentos, não possuem muitas fibras e não proporcionam toda a saciedade necessária para uma refeição, provocando fome muito rapidamente.

Integrais: de acordo com a nutricionista Ellen Paiva, essa troca é vantajosa em todos os sentidos. Os alimentos integrais possuem mais grãos. Por isso, são mais ricos em fibras insolúveis e aumentam a saciedade, ajudando a dieta e trazendo benefícios à saúde. "Não há, entretanto, a necessidade de trocar todos os carboidratos por integrais", explica Ellen. "Quando conseguimos comer uma porção deles na versão integral todos os dias, já estaremos fazendo algo de muito valor para a nossa saúde" completa.

Comer só salada: compor uma refeição principal apenas com legumes e verduras, embora pareça muito saudável, está longe de trazer todos os nutrientes necessários à saúde. Apesar de as frutas e os legumes possuírem muitas fibras, não conseguem dar, sozinhos, todo o suporte energético e nutritivo que uma refeição precisa.

Investir no arroz e feijão: "Essa é a nossa preciosidade culinária e não devemos abrir mão dela por nada", diz a nutricionista Ellen Paiva. Isso porque as fibras e a proteína vegetal presentes no feijão são imbatíveis tanto no quesito nutricional quanto na riqueza em fibras. Já o arroz possui várias vitaminas do complexo B, carboidratos, cálcio, folato e ferro. Se a sua intenção é colocar ainda mais fibras no prato, prefira a versão integral desse alimento.

Prato sem variedade: aqui, a lógica é a mesma da situação anterior. Afinal, não basta colocar apenas arroz e carne no prato ou comer só macarrão. Poucos alimentos não garantem todos os nutrientes necessários para uma refeição.

Prato colorido: além de enriquecer o seu cardápio com fibras solúveis, você ainda está enchendo-o de saúde. "A variedade de cores representa variedade de nutrientes, principalmente vitaminas e minerais", conta a nutricionista Ellen Paiva. "Nenhum complexo vitamínico pode ser comparável a esse prato?, afirma.

Doce de sobremesa: quase ninguém resiste a um chocolate ou outro doce de sobremesa. Porém, os doces são pobres em fibras e acrescentam mais calorias e gorduras à dieta.

Fruta de sobremesa: essa é uma opção muito nutritiva e saborosa para a sobremesa, além de ser rica em fibras solúveis. Invista na criatividade ao prepará-las: podem ser acompanhas de aveia, granola, semente de linhaça ou outros grãos, que acrescentam ainda mais fibras à refeição. Também são ótimas alternativas para o lanche entre as refeições.

Jogar o bagaço fora: é muito comum comermos apenas a polpa das frutas, seja em forma de suco ou inteira. Apesar de a polpa já ser muito saudável e nutritiva, jogar as cascas e o bagaço fora significa mandar as fibras e outros nutrientes embora.

Comer o bagaço e a casca das frutas: a maior fonte de fibras das frutas está no bagaço e na casca. De acordo com a nutricionista Ellen Paiva, o negócio é investir principalmente no bagaço da laranja e na casca da maçã, que possuem muitas fibras e vitaminas. "A maior parte da vitamina C da maçã fica em sua casca", exemplifica Ellen.

Tomar refrigerante: além de não conter fibras, tomar refrigerante faz com que o estômago dilate e prejudique a absorção dos nutrientes, deixando a pessoa falsamente saciada e fazendo com que ela extrapole na refeição seguinte. A bebida também é rica em sódio e açúcar, que contribuem para a retenção de líquidos e prejudicam o emagrecimento, e afeta fígado e rins, que estão diretamente ligados à filtragem do que bebemos.

Fazer um suco natural: com esse hábito, você acrescenta fibras e diversos outros nutrientes à dieta, como as vitaminas. Só mão se esqueça de acrescentar a casca e o bagaço das frutas também na hora de fazer o suco, para aproveitar tudo o que esse alimento tão especial tem para te oferecer.


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Um em cada quatro idosos com declínio cognitivo consegue reverter quadro

Um estudo publicado no dia 27 de março no periódico PLOS One mostra que um em cada quatro idosos com comprometimento cognitivo - um precursor da demência - naturalmente reverte o quadro mental. Os resultados desafiam a crença popular de que pessoas mais velhas com problemas cognitivos estão destinadas a piorar. A descoberta foi feita por especialistas da University of New South Wales, na Austrália.

Para a pesquisa, foram analisadas 223 pessoas com idades entre 71 e 89 anos diagnosticadas com transtorno cognitivo leve. Todas faziam parte do Sydney Memory and Ageing Study e foram submetidas a diversos testes para avaliar o funcionamento cerebral, incluindo funções de linguagem e memória. Após dois anos, 66 idosos mostraram desempenho normal da cognição.

As análises revelaram, então, que embora não seja sempre possível prever quais indivíduos apresentaram regressão do quadro, há alguns indicadores que podem sugerir tal mudança. Aqueles que recuperaram a saúde mental pareciam envelhecer melhor e apresentavam maior probabilidade de ter a pressão arterial controlada, além de serem mais mental e fisicamente ativos. Assim, atividades que estimulam o raciocínio e exercícios foram apontados como importantes fatores na melhora da saúde dos idosos.

Os resultados mostraram ainda que os participantes que se mostraram abertos a novas experiências também eram mais propensos a reverter o quadro. Para os especialistas, isso indica que uma personalidade mais flexível representa uma vantagem durante o envelhecimento.

Dicas para envelhecer com saúde:

Manter o convívio social, cuidar de si mesmo e praticar exercícios são fundamentais para envelhecer com saúde. Veja outras dicas que sugerimos para manter a rotina agitada e produtiva:

Frequente bailes
Dançar na terceira idade não é só uma maneira divertida de mexer o corpo. Habilidades como força, ritmo, agilidade, equilíbrio e flexibilidade também são desenvolvidas e trazem bem-estar e saúde aos idosos. Quando dançam, eles fazem um esforço maior para memorizar a sequência dos passos e precisam se concentrar para não invadir o espaço do parceiro, conclui um estudo recente da Unicamp, em São Paulo. Além disso, se lembram de experiências e sensações vividas no passado, quando a música os remete à juventude.

Aprimore dons artísticos 
Estudar música na maturidade, segundo estudo da PUC-SP, estimula funções neurológicas relacionadas às ações motoras, linguísticas e sensoriais, geralmente prejudicadas com o passar do tempo, e ainda melhora a autoestima. Isso sem esquecer que muitos idosos, mesmo após a aposentadoria, continuam sustentando a família - a situação é comum a cada 3 entre 10 aposentados brasileiros, de acordo com dados do IBGE. Diversos centros de convivência oferecem cursos de artesanato que podem se transformar em fonte de renda.

Viaje 
Além de conhecer novos lugares e culturas, a viagem é chance para lidar com pessoas diferentes e fugir à rotina. Uma das reclamações comum entre os idosos é que as pessoas ao redor têm pouco tempo para eles - excursões regulares, nem que seja para regiões próximas, favorecem novos relacionamentos.

Pratique atividades físicas 
O hobby proporciona o aumento do círculo social e ainda traz melhorias à saúde. No entanto, o grupo que aproveita essas vantagens ainda é pequeno: apenas 10% das pessoas com mais de 65 anos realizam de 2,5 a 5 horas de exercícios por semana, recomendação do Centro Médico da Universidade de Rush, de Chicago (EUA).

Agite a vida cultural 
Existe uma série de políticas públicas que incentivam a visita de aposentados a espaços culturais: cinemas e teatros cobram meia-entrada, enquanto alguns museus e pinacotecas até abrem mão do pagamento do ingresso. Os passeios valem como forma de acompanhar os mais jovens e também como alternativa para ocupar as tardes de maneira independente, afinal um bom filme é sempre boa companhia.

Dedique experiência
O voluntariado é uma atividade que exige paciência, conhecimento e dedicação, atributos desenvolvidos com o tempo. Transmitir o conhecimento e a experiência acumulados a outras pessoas melhora a autoestima do idoso. As atividades ainda estimulam a atualização e a busca de novidades em temas de que o idoso gosta, trabalhando a memória. A assistente social Andreia Cristiane Magalhães, do Centro de Referência do Idoso, também lembra que o voluntariado é uma atividade que lhe permite passar todo seu conhecimento e experiência de vida a outras pessoas. Além disso, a mente permanecerá ativa e o círculo social também agradecerá.

Invista em uma faculdade
Cursos superiores direcionados aos mais velhos são cada vez mais comuns - uma atividade que ainda favorece o convívio com pessoas diferentes, interessadas nos mesmos assuntos. Para facilitar, estes cursos contam com carga horária flexível e, em muitas instituições, são gratuitos ou cobram mensalidade simbólicas.

Projeto Casa Segura - vídeo

Projeto Casa + Segura

O Projeto Casa + Segura é uma iniciativa da Associação Médica Brasileira, a AMB, através de seu Diretor de Proteção ao Paciente, Dr. Rogério Toledo Jr, que depois de passar por um acidente doméstico grave, criou a Comissão de Prevenção de Acidentes Domésticos.

Com o intuito de levar informações para médicos, profissionais da saúde e a população em geral, foram reunidas uma série de medidas preventivas e materiais didáticos, elaborados por diversas sociedades de especialidades em parceria com o Corpo de Bombeiros do Estado de São Paulo e o Proteste, visando reduzir essas ocorrências que ainda são a maior causa de mortalidade em crianças e idosos.

Tomando como base estes dados, a Comissão criou o projeto Casa + Segura em parceria com a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, apresentando para a população os locais mais comuns deste tipo de ocorrência e as formas adequadas de prevenção.

Cartilhas para download:

Cartilha Adulta:
http://www.casamaissegura.com.br/cartilhas/cartilha_adultos.pdf


Cartilha Infantil:
http://www.casamaissegura.com.br/cartilhas/cartilha_infantil.pdf


http://www.casamaissegura.com.br/index.php

Alzheimer pode ser detectado no sangue

Cientistas da USP (Universidade de São Paulo) identificaram três substâncias encontradas no sangue que podem ajudar a entender o processo de envelhecimento do cérebro.

Ao estudar os compostos envolvidos no chamado estresse oxidativo, que desequilibra a presença de radicais livres no organismo, os pesquisadores perceberam que essa desregulação ocorre de forma mais intensa em pacientes com Alzheimer.

Os resultados abrem caminho para que, no futuro, possa ser feita a identificação precoce de doenças neurodegenerativas por meio de exames de sangue.

Atualmente, o diagnóstico definitivo do Alzheimer é feito somente após a morte do paciente com a análise de partes do cérebro.

"Fomos atrás de marcadores [da doença] no sangue, porque trabalhos científicos recentes já consideram o Alzheimer como uma doença sistêmica e não exclusiva do cérebro. Então a gente acreditava que, se esse mecanismo de estresse oxidativo estivesse presente na doença, talvez a gente pudesse verificar ela perifericamente [no exame de sangue]", explicou a professora Tania Marcourakis.

Alzheimer sistêmico

Foram estudados três compostos presentes no sangue, cujos níveis variam de acordo com o envelhecimento: monofosfato cíclico de guanosina (GMP cíclico), óxido nítrico sintase (NOS) e substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (Tbars).

Os estudos mostraram que, com o avanço da idade, aumenta a presença da NOS e da Tbars e ocorre uma diminuição do GMP cíclico.

"Com a doença, a gente viu que a Tbars aumenta mais ainda. Vimos uma escadinha: no envelhecimento ela sobe e com a doença de Alzheimer, sobe mais ainda. E a mesma coisa ocorre com o NOS, mostrando que são processos contínuos. Já o GMP cíclico, uma vez que ele diminui no envelhecimento, continuava diminuindo na doença", expôs Marcourakis.

Esse desequilíbrio leva a uma formação maior de radicais livres.

Marcourakis destacou que os resultados ainda não podem ser utilizados como diagnóstico de doenças neurodegenerativas, mas avançam na compreensão fisiopatológicas delas.

"A gente entende melhor a doença. Veja o Alzheimer, por exemplo, ele não está só no cérebro, está no corpo inteiro, a análise do sangue mostrou isso", declarou.

Fonte: Diário da Saúde