Artigo - Análise de protocolos com intervenção motora domiciliar para pacientes com doença de Alzheimer: uma revisão sistemática

Análise de protocolos com intervenção motora domiciliar para pacientes com doença de Alzheimer: uma revisão sistemática

Protocol analysis with home-based motor intervention for patients with Alzheimer's disease: a systematic review


Julimara Gomes dos Santos; Larissa Pires de Andrade; Jessica Rodrigues Pereira; Angelica Miki Stein; Renata Valle Pedroso; José Luiz Riani Costa

Departamento de Educação Física, Laboratório de Atividade Física e Envelhecimento, Instituto de Biociências. Universidade Estadual Paulista. Rio Claro, SP, Brasil



RESUMO

A prática regular de atividade física é indicada como uma terapia não farmacológica ao tratamento da doença de Alzheimer por promover benefícios cognitivos, comportamentais e funcionais. Pouco se sabe, porém, sobre os protocolos com intervenção motora domiciliar para essa população. Pensando nisso, esta revisão teve como objetivo investigar e analisar os protocolos de intervenção motora domiciliar para idosos com doença de Alzheimer descritos em artigos científicos. Realizou-se busca sistemática, sem limite de data, nas seguintes bases de dados: Web of Science, PubMed, PsycINFO e Scopus. Utilizaram-se os seguintes operadores booleanos e palavras-chave: "home-based exercise" OR "home-based physical exercise" OR "home-based physical fitness" OR "home-based rehabilitation" OR "home-based physical therapy" OR "home-based physical activity" OR "home-based motor intervention" and "AD" OR "Alzheimer's disease" OR "Alzheimer" OR "Alzheimer's dementia". Realizou-se também uma busca manual nas listas de referência dos artigos selecionados. Dos cinco artigos que atenderam aos critérios de inclusão adotados, três realizaram um protocolo de intervenção motora domiciliar, conseguindo boa adesão ao programa, melhora geral da saúde e diminuição de sintomas depressivos. Os outros dois estudos limitaram-se a descrever os protocolos. Apesar de serem necessários mais estudos, com protocolos mais detalhados, esta revisão permitiu mostrar que protocolos de intervenção motora domiciliar também podem produzir efeitos positivos tanto para pacientes quanto para cuidadores.

Palavras-chave: Exercício Físico. Atividade Motora. Tratamento Domiciliar. Intervenção Domiciliar. Doença de Alzheimer. Revisão.

ABSTRACT

The regular practice of physical therapy is indicated as a non-pharmacological treatment of Alzheimer's disease by promoting cognitive, behavioral and functional benefits. However, little is known about the protocols with home-based motor intervention for this population. Thinking about it, this review aimed to investigate and analyze the protocols for home-based motor intervention for elderly with Alzheimer's disease described in scientific articles. A systematic search was performed in the following databases: Web of Science, PubMed, PsycINFO, and Scopus, using the following keywords and Boolean operators: "home-based exercise" OR "home-based physical exercise" OR "home-based physical fitness" OR "home-based rehabilitation" OR "home-based physical therapy" OR "home-based physical activity" OR "home-based engine Intervention" and "AD" OR "Alzheimer's disease" OR "Alzheimer " OR "Alzheimer's dementia". We also conducted a manual search of reference lists of selected articles. Of the five articles that met the inclusion criteria adopted, three performed a protocol for home motor intervention, achieving good compliance with the program, improvement of general health and reduction of depressive symptoms. The other two studies were limited to describing the protocols. Although more studies are needed, with detailed protocols, this review allowed to show that protocols for home motor intervention can also produce positive effects for both patients and caregivers.

Key words: Physical Exercise. Motor Activity. Residential Treatment. Home Intervention. Alzheimer Disease. Review.





INTRODUÇÃO

O aumento do envelhecimento populacional ocorrido nas últimas décadas tem provocado um crescimento na prevalência de doenças crônicas e neurodegenerativas, como é o caso da doença de Alzheimer (DA). Só no ano de 2010, estimou-se que mais de 35 milhões de pessoas estavam vivendo com esse tipo de doença. 1

Estudos post mortem indicam que a neuropatologia da DA envolve a presença de emaranhados neurofibrilares, formados pela hiperfosforilação da proteína tau, e placas senis, formadas pelo acúmulo de proteína beta-amiloide externas ao neurônio. Como consequência, ocorre a atrofia do hipocampo e, depois, de áreas corticais associativas, fazendo com que, no decorrer do seu quadro clínico, surjam alterações cognitivas e comportamentais. Nas fases mais avançadas da doença, ocorre também o declínio de capacidades funcionais, comprometendo a realização das atividades de vida diária e tornando o idoso dependente de cuidados.2-5

Para o tratamento, indica-se terapia farmacológica, mas também a não farmacológica, que pode incluir: estimulação cognitiva, convívio social6,7 e prática regular de atividade física.8 A literatura científica tem mostrado que, de uma forma geral, a prática regular de atividade física é capaz de proporcionar benefícios cognitivos, comportamentais e funcionais,9-11 além de contribuir para um bom desempenho nas atividades de vida diária.12

Nota-se, no entanto, que a maioria das estratégias não farmacológicas, sobretudo a intervenção motora, em geral são desenvolvidas em clínicas ou universidades, o que pode dificultar o acesso ao tratamento, principalmente para aqueles que se encontram no estágio avançado da doença, por apresentarem maior comprometimento cognitivo e motor e, consequentemente, maior dificuldade de acesso a tratamentos fora de seu domicílio.

Nesses casos, uma alternativa que parece viável é a utilização de intervenções domiciliares. A literatura apresenta uma série de trabalhos que estudaram intervenções domiciliares13-17 com protocolos envolvendo, por exemplo, treinamento cognitivo e treinamento para cuidadores. Pouco se sabe, no entanto, sobre os protocolos que utilizaram intervenções motoras para esses pacientes, se esse tipo de estratégia não farmacológica é eficiente para o tratamento da doença de Alzheimer ou, ainda, que tipos de protocolo têm sido propostos e que resultados têm sido encontrados.

Este artigo teve como objetivo principal investigar e avaliar artigos científicos que descreveram e/ou utilizaram protocolos com intervenção motora domiciliar para pacientes com doença de Alzheimer.



MÉTODOS

Esta revisão sistemática foi desenvolvida a partir da busca por artigos científicos, sem limite de data, em quatro bases de dados da área da saúde: Web of Science, PubMed, PsycINFO e Scopus. O período de busca foi de agosto a novembro de 2011, e foram utilizadas as seguintes palavras-chave e operadores booleanos: "home-based exercise" OR "home-based physical exercise" OR "home-based physical fitness" OR "home-based rehabilitation" OR "home-based physical therapy" OR "home-based physical activity" OR "home-based motor intervention" and "AD" OR "Alzheimer's disease" OR "Alzheimer" OR "Alzheimer's dementia".

O processo de busca e seleção dos artigos ocorreu de forma sistemática, sendo realizado por um avaliador que selecionou primeiramente aqueles que apresentassem no título alguma das palavras-chave citadas. Depois foi feita a leitura dos resumos daqueles que passaram pela filtragem anterior. Por fim, foi realizada a leitura completa dos artigos que se enquadravam no tema proposto, para verificar se atendiam aos critérios de inclusão. Em um segundo momento, fez-se também uma busca manual nas listas de referência dos artigos selecionados.

Para que o artigo fosse incluído na revisão, deveria: (1) apresentar participantes com diagnóstico de doença de Alzheimer; (2) ter realizado ou descrito um protocolo com intervenção motora domiciliar como estratégia não farmacológica para pacientes com doença de Alzheimer; e (3) estar escrito nos idiomas inglês, espanhol ou português.

Respeitados os critérios de inclusão, foram excluídos da análise os artigos que: (1) não apresentavam um protocolo com intervenção motora domiciliar; (2) cuja amostra não era de pacientes com doença de Alzheimer; (3) a intervenção era voltada apenas para os cuidadores; e (4) apareceram duplicados em mais de uma base de dados.

A análise dos artigos baseou-se na descrição dos protocolos encontrados, explicitando seus pontos fortes e fracos, vislumbrando o desenvolvimento de estudos futuros.



RESULTADOS

A busca inicial com a utilização das palavras-chave e operadores booleanos mencionados resultou em 60 artigos. Destes, 22 foram encontrados na PsycINFO, seis na Pubmed, 20 na Scopus e 12 na Web of Science.

Após a filtragem pela leitura dos títulos, 44 artigos foram excluídos por não se enquadrarem ao tema proposto, restando assim, 16 artigos. Em seguida, realizou-se a leitura dos resumos, e este número passou para dez artigos (incluindo os que apareceram em mais de uma base). Excluindo os que apareceram repetidamente nas bases de dados, restaram quatro artigos para serem lidos na íntegra. A partir da leitura, observou-se que todos esses artigos estavam de acordo com o objetivo deste estudo e atendiam aos critérios de inclusão. A busca manual na lista de referências bibliográficas dos artigos selecionados resultou em um artigo. A figura 1 apresenta de forma resumida a triagem dos artigos.

Segue a descrição dos cinco estudos que foram analisados nesta revisão sistemática:

1) Teri et al.18 publicaram estudo realizado com 30 idosos com DA (78,7±6,4 anos) e seus cuidadores (69,7±14,1 anos). O objetivo foi fornecer informações sobre a saúde física dessa população e estimulá-los à prática de exercício físico, e não avaliar a eficiência do programa sobre as capacidades físicas dos participantes. O programa abrangeu exercícios de equilíbrio, flexibilidade, força e resistência aeróbia. Para isso, os cuidadores receberam treinamento para que pudessem auxiliar os pacientes na execução dos exercícios. O protocolo de treinamento foi realizado na casa dos participantes, por profissionais da área da saúde (fisioterapeuta e assistente social). A duração do estudo foi de 12 semanas, sendo que nas primeiras três semanas, foram realizadas duas sessões semanais; nas quatro semanas seguintes, uma sessão semanal; e depois, quinzenais nas últimas quatro semanas. Os exercícios foram demonstrados pela primeira vez pelo treinador, depois o cuidador auxiliava o idoso a executar o exercício, sendo observado e assistido pelo treinador. Os componentes da capacidade funcional trabalhados durante as sessões, foram:

- Força: o treinamento de força ocorreu três vezes por semana em dias não consecutivos, intercalados com treinamento de resistência aeróbia. Os exercícios foram destinados aos membros inferiores (flexão plantar, dorsiflexão, flexão e extensão de joelho, abdução, extensão de quadril e marcha). Inicialmente, os exercícios foram realizados sem carga e depois, chegou-se à execução de duas séries de 12 repetições em cada exercício, com carga igual a cinco libras (aproximadamente 2,5 quilogramas).

- Equilíbrio e flexibilidade: foram indicados 10 a 15 minutos desse tipo de exercício e foram usados como aquecimento ou relaxamento para as atividades de fortalecimento ou de resistência aeróbia. O treinamento de equilíbrio contou com exercícios de transferência, exercícios de apoio e diferentes modos de andar (para trás, por exemplo). Os exercícios respeitaram uma progressão gradativa, partindo do mais fácil para o mais complexo. O treinamento de flexibilidade foi focado nas costas, ombros, quadris, isquiotibiais, gastrocnêmio, pescoço e mãos.

- Resistência aeróbia: foi indicado aos participantes que caminhassem ao menos 30 minutos em um mínimo de três dias não consecutivos por semana (alternados com dias de exercício de fortalecimento). Foi recomendado que começassem a andar no seu ritmo natural, aumentando gradualmente a velocidade da marcha. Aqueles que já estavam envolvidos em alguma forma alternativa de exercícios aeróbios regulares (por exemplo, dança de salão ou uso de bicicleta ergométrica) foram autorizados a substituir um ou mais dos dias de caminhada, por essa atividade alternativa.

Os exercícios recomendados foram descritos e ilustrados para facilitar o entendimento e execução dos mesmos. Além disso, os cuidadores receberam um diário onde deveriam registrar detalhadamente tudo o que ocorreu em cada sessão de intervenção (exercícios, quedas, ou qualquer informação sobre a saúde geral dos indivíduos). Os treinadores monitoraram semanalmente a adesão ao programa, por meio dos registros realizados nos diários.

Os pacientes foram avaliados quanto à velocidade de caminhada e equilíbrio. Além disso, o estado físico e funcional também foi avaliado utilizando-se duas escalas - Sickness Impact Profile (SIP) e Physical Functioning and Role Functioning (SF-36) - respondidas pelos cuidadores. Os cuidadores também foram questionados quanto aos dias em que seus familiares tiveram as atividades restritas e/ou ficaram de cama, nas últimas duas semanas, bem como quanto às situações de queda do último mês. A prática de exercício físico foi avaliada perguntando-se aos cuidadores o tempo gasto caminhando ou fazendo outra atividade aeróbia na última semana.

Os resultados mostraram que a amostra estudada apresentou um desempenho físico inferior quando comparado ao de idosos sem comprometimento cognitivo. Mas, de forma positiva, ao final do estudo foi alcançada uma boa adesão por parte dos participantes e os cuidadores mostraram-se capazes de aprender e auxiliar seus familiares com DA na execução de exercícios físicos.

2) Teri et al.19 deram continuidade ao trabalho anterior, realizando um estudo controlado randomizado com 153 idosos com DA (78±6 anos) que abrangia um programa de exercícios domiciliares associado ao treinamento de cuidadores (70±13 anos) em técnicas de manejo comportamental. O estudo contou também com um grupo controle composto por idosos com DA (78±8 anos) e seus cuidadores (70±13 anos), mas que receberam apenas atendimento médico de rotina. Todos os participantes foram avaliados no momento da seleção da amostra (baseline), após três meses (período pós-tratamento) e aos seis, 12, 18 e 24 meses (follow-up) por meio de uma avaliação "cega". O programa de exercícios domiciliares incluía exercícios de resistência aeróbia, de força, equilíbrio e flexibilidade. Foram realizadas 12 sessões supervisionadas, com duração de uma hora cada. Nas primeiras três semanas, a frequência foi de duas sessões por semana. Nas quatro semanas seguintes, realizou-se uma sessão por semana; e durante as quatro últimas semanas, a frequência foi quinzenal. O objetivo era que os participantes realizassem ao menos 30 minutos diários de exercícios.

O treinamento de gestão comportamental envolveu instruções aos cuidadores sobre como identificar e modificar os distúrbios de comportamento apresentados pelos pacientes, assim como orientação sobre a própria doença. Além disso, foi sugerido que estimulassem os pacientes a aumentar sua atividade física e social. Após o tratamento, os participantes do grupo intervenção apresentaram melhora geral da saúde, avaliada pelo SF-36 e SIP mobilidade (mobility), bem como diminuição dos sintomas depressivos avaliados pela escala de Cornell, enquanto o grupo controle piorou. Observou-se que os participantes do grupo intervenção realizaram atividades físicas extras àquelas recomendadas pelo protocolo, havendo, portanto, aumento do nível de atividade física semanal desse grupo. Além disso, parece que o programa contribuiu para retardar a institucionalização dos pacientes, geralmente causada pela dificuldade dos cuidadores em gerir os distúrbios comportamentais.

Terminado o estudo, sessões extras de intervenção foram realizadas visando ajudar os cuidadores e os pacientes a manterem o que foi ensinado. Dos 153 idosos que começaram o estudo, 89 concluíram as avaliações do follow-up, cujos resultados mostraram que as diferenças significativas entre o grupo intervenção e o grupo controle foram novamente obtidas sobre a subescala de funcionamento físico SF-36 e a escala SIP mobilidade (mobility). A principal causa que levou os pacientes a não cumprirem todas as avaliações foi a institucionalização, não havendo diferenças significativas entre os grupos (67% do grupo controle e 68% do grupo intervenção; p=0,84). Apesar disso, os autores notaram que um maior número de participantes do grupo controle foi institucionalizado devido à presença de distúrbios comportamentais, quando comparado ao grupo que recebeu intervenção domiciliar.

3) O estudo de Steinberg et al.20 avaliou um programa de exercício domiciliar com características de um estudo piloto. Participaram 27 idosos com DA divididos em grupo intervenção (76,5±3,9anos) e grupo controle (74,0±8,1anos). O programa de exercícios foi desenvolvido por um profissional da área da Fisiologia do Exercício, que instruiu os participantes para a prática diária de exercícios que trabalhavam quatro componentes: aeróbio, força, flexibilidade e equilibrio. Quando realizavam a tarefa completa, os participantes ganhavam dois pontos, e quanto faziam apenas uma parte, computavam um ponto. O objetivo era somar seis pontos de atividade aeróbia por semana e quatro pontos nos componentes restantes. O grupo controle recebeu visitas para avaliação da segurança em casa e a partir disso foram feitas algumas recomendações de adaptação domiciliar.

Quanto à atividade física, foi solicitado aos participantes deste grupo que registrassem três atividades físicas que realizassem regularmente. Cuidadores de ambos os grupos receberam diários para que descrevessem as tarefas concluídas semanalmente. Os resultados mostraram que o programa teve boa adesão. Pacientes do grupo exercício apresentaram tendência para melhora nos testes manuais e de força de membros inferiores. Esse grupo, no entanto, apresentou pior desempenho nas avaliações de depressão e qualidade de vida.

4) Cyarto et al.21 descreveram o protocolo de um estudo futuro, que será controlado e randomizado. Para este estudo, pretendem-se recrutar 230 idosos com DA que serão divididos em:

- Grupo de intervenção domiciliar: abrangerá programa de atividade física (AF), intervenção comportamental e monitoramento por telefone, com duração total de 24 semanas. O programa de atividade física compreenderá 150 minutos de AF moderada por semana. Para esse grupo, será realizado também um workshop de atividade física, envolvendo cuidadores e pacientes, onde será entregue um manual do programa contendo instruções sobre os exercícios e como realizá-los com segurança, além de um diário para que registrem as sessões. O programa será individualizado, baseado nos interesses pessoais dos participantes, bem como suas limitações de saúde. Assim, os pacientes serão instruídos a progredirem gradualmente até que atinjam a meta de AF em oito semanas. Aqueles que já realizarem 150 minutos de AF por semana serão incentivados a adicionar uma sessão de 50 minutos. Os cuidadores serão convidados a realizar os exercícios junto aos participantes e, a fim de reduzir a sobrecarga sobre os mesmos, será permitido aos participantes realizar as atividades em centros comunitários.

Após as 24 semanas de intervenção, os participantes serão convidados a continuar com o programa de AF por mais 24 semanas, mas sem acompanhamento ou contato com os pesquisadores, exceto para as avaliações subsequentes. Assim, ao final dos 12 meses, eles responderão um questionário quanto à sua adesão ao programa anterior, mantendo as atividades desenvolvidas nos primeiros seis meses. A intervenção comportamental será baseada nas etapas de um modelo de mudança de comportamento para adoção da prática de AF. Serão oferecidas oficinas que abordem temas como os benefícios e as recompensas do exercício físico, a fixação de metas, a gestão do tempo, entre outros, buscando motivar os participantes e aumentar a adesão ao programa.

Regularmente, durante as 24 semanas do programa, serão enviados boletins com informações motivacionais, além de telefonemas para monitorar e dar feedback sobre o progresso de cada um e incentivar a adesão contínua. Ao final do estudo, todos os participantes receberão um relatório de suas avaliações.

- Grupo de cuidados habituais: receberá material educativo sobre a DA e recomendações sobre um estilo de vida saudável. Também serão contatados por telefone para garantir que ambos os grupos recebam tratamento semelhante. Ao final do estudo, esses participantes terão o direito de acompanhar uma sessão de atividade física.

5) Pitkala et al.22 descreveram o protocolo de um estudo de intervenção que será controlado e randomizado, com duração total de um ano ou até que o paciente precise ser internado para cuidado institucional permanente. A amostra será composta por 210 pacientes com DA e dividida em três grupos, sendo dois de intervenção ativa (um deles com tratamento de reabilitação realizado em casa e outro em um centro-dia) e um terceiro grupo que manterá o tratamento usual - grupo controle). As avaliações ocorrerão no início, e aos três, seis e 12 meses. Um geriatra será responsável pela avaliação e montagem do programa de reabilitação, incluindo também a parte nutricional. O grupo de intervenção domiciliar receberá duas visitas por semana de uma hora de duração, quando serão orientados exercícios de acordo com as necessidades do paciente e do cuidador, incluindo, por exemplo, orientações sobre como realizar transferências, treinamento de equilíbrio, treinamento para funções executivas e tarefa dupla.

O grupo do centro-dia receberá um treinamento físico diversificado de quatro horas/dia e duas vezes por semana, com exercícios de resistência, equilíbrio, força, tarefa dupla e exercícios direcionados para melhorar o funcionamento das funções executivas. Ambos os grupos de intervenção terão orientação de fisioterapeutas para realização das atividades. Os pacientes do grupo controle não receberão intervenção, mas manterão os cuidados habituais oferecidos pelo sistema de saúde e receberão também aconselhamento sobre nutrição e exercício.

As características gerais e resultados dos estudos estão apresentados no quadro 1.



DISCUSSÃO

Como se observa, os poucos estudos encontrados foram publicados recentemente, demonstrando a escassez de estudos nessa linha, bem como a dificuldade em colocar em prática protocolos que contam com tamanha especificidade. Estes demandam intensa colaboração dos cuidadores familiares e profissionais, além de um controle rigoroso para que as atividades sejam feitas como planejado e de maneira segura, principalmente quando não há presença de um profissional em todas as sessões.

Assim, dos cinco estudos incluídos na análise desta revisão, verificou-se que apenas dois (estudos 2 e 3) apresentavam os resultados do efeito da intervenção motora. O estudo 1 foi caracteristicamente um estudo piloto que não teve como objetivo principal avaliar o efeito da intervenção sobre as variáveis motoras, e os estudos 4 e 5 ficaram restritos à descrição de protocolos, o que de certa forma dificulta tecer maiores críticas sobre a eficácia dos métodos.

No entanto, como o objetivo central desta revisão sistemática foi investigar e analisar os protocolos de intervenção motora domiciliar descritos na literatura, foi dada atenção ao caráter metodológico de cada um deles, enfatizando-se os protocolos descritos.

Para facilitar a análise, os artigos foram expostos seguindo uma linha cronológica, onde se discutiu primeiro o que já foi feito em termos de protocolo de intervenção e, depois, as propostas feitas pelos estudos mais recentes. Com base nisso, buscou-se chegar o mais próximo possível ao protocolo de intervenção motora domiciliar mais adequado para idosos com doença de Alzheimer e quais caminhos os estudos futuros deverão seguir.

O trabalho de Teri et al.,18 apesar de não ter como foco avaliar o efeito da intervenção motora domiciliar sobre os pacientes com DA, pode ser considerado um trabalho inovador e de extrema importância, já que de acordo com esta revisão, foi o primeiro a abordar essa temática e acabou servindo de base para estudos posteriores. Com ele foi possível atestar a viabilidade de protocolos desse tipo.

Os estudos de Teri et al.19 (estudo 2) e Steinberg et al.20 (estudo 3) apresentaram algumas semelhanças, como: avaliação primária da funcionalidade motora, presença de grupo controle, randomização da amostra, avaliadores cegos quanto ao tratamento e um período de intervenção de 12 semanas.

Apesar de o estudo 2 ter contado com maior número de participantes que o do estudo 3, este, por sua vez, realizou um protocolo de avaliação mais completo, incluindo avaliação da cognição, dos sintomas neuropsiquiátricos e da qualidade de vida. Além disso, avaliaram também o efeito da intervenção sobre a sobrecarga do cuidador.

Com relação aos testes escolhidos, verificou-se que eram destinados à população idosa, mas poucos eram específicos para idosos com DA, o que reforça a dificuldade de se encontrar instrumentos validados para esse público na literatura atual.

Quanto ao protocolo de intervenção, ambos os programas indicaram exercícios diários que trabalhassem os mesmos componentes: resistência aeróbia, força, flexibilidade e equilíbrio, assim como recomenda o Colégio Americano de Medicina e Esporte para idosos (ACSM).23 No entanto, apenas os estudos 1 e 2 apresentaram os protocolos de maneira mais detalhada; os outros poderiam ter sido mais claros quanto à descrição dos materiais utilizados, bem como os exercícios realizados e as repetições adotadas. Isso facilitaria a replicação de um protocolo inovador como esse.

Ainda sobre a intervenção, o estudo 2 mostrou-se diversificado, abrangendo tanto o aspecto motor quanto o comportamental, enquanto o estudo 3 foi puramente motor. Os participantes do estudo 2 tinham como meta realizar ao menos 30 minutos de exercícios diários. O estudo 3, por sua vez, apresentou de maneira hierárquica como deveria ser a realização dos exercícios, priorizando os aeróbios.

O estudo 3, como não contou com a supervisão de um profissional em todas as sessões domiciliares, buscou uma alternativa para controlar a realização das tarefas, entregando uma espécie de diário aos cuidadores para que anotassem as atividades concluídas durante a semana.

Comparando-se os grupos controle, percebe-se que apenas o grupo do estudo 2 não recebeu intervenção alguma. Já no estudo 3, apesar de não ter havido orientação quanto à prática de atividade física, de certa forma tratou de outro grupo de intervenção, já que estes receberam visitas onde foram dadas instruções sobre adaptação do domicílio. Dessa forma, os grupos desse estudo diferenciaram-se apenas quanto à realização ou não dos exercícios.

De forma geral, ambos os estudos apresentaram resultados positivos quanto à estratégia de intervenção, demonstrando a viabilidade da realização de estudos como estes e a eficácia dos mesmos, melhorando o desempenho funcional dos participantes. No entanto, só o programa do estudo 2 foi capaz de reduzir sintomas depressivos, dando indícios de que protocolos diversificados talvez sejam os mais indicados para o tratamento tanto de aspectos físicos quanto psíquicos desses pacientes. Os autores do estudo 3, no qual se observou "piora" nos sintomas depressivos e na qualidade de vida, justificam esses resultados pela natureza piloto do estudo; o pequeno tamanho da amostra, que provavelmente limitou a inferência estatística, ou ainda, a possibilidade de terem sido descobertas casuais. Tais resultados, no entanto, podem estar relacionados ao próprio processo progressivo da doença de Alzheimer.

Mais tarde, em 2010, outros dois estudos foram publicados descrevendo protocolos de intervenções semelhantes: Cyarto et al.21 (estudo 4) e Pitkala et al.22 (estudo 5). Já de antemão, esses dois protocolos se diferenciam dos demais na intenção de recrutar um grande número de participantes, mais de 200 em cada um. Para isso, os autores usarão como estratégia a descentralização do estudo, contando com o apoio de outros centros de pesquisa.

O tempo de intervenção também será maior nos estudos 4 e 5: 12 meses no estudo 4 e 24 semanas no estudo 5, com possibilidade de se estender por mais 24 semanas, porém sem presença da equipe de pesquisa. Cabe ressaltar que longos períodos de pesquisa demandam rigoroso controle por parte dos pesquisadores para que a perda amostral não seja grande.

Ambos os estudos procurarão randomizar a amostra e utilizar grupo controle para comparação. Porém, o estudo 5 incluirá um segundo grupo de intervenção, a ser desenvolvido em um centro-dia. Dessa forma, mais do que comparar intervenções realizadas em locais diferentes, eles irão aplicar protocolos diferentes quanto aos exercícios e duração das sessões.

No estudo 5, durante a descrição do protocolo do grupo que receberá intervenção domiciliar, os autores não incluíram - ao menos não de forma explícita - o treinamento de componentes da capacidade funcional (resistência aeróbia, equilíbrio, força e flexibilidade), ficando o grupo do centro-dia com uma intervenção mais abrangente. No entanto, não há no texto uma justificativa para adoção de tais procedimentos.

Sobre os grupos controle, nota-se que, de certa forma, ambos receberão intervenção, aqui tratada como educacional, já que terão acesso a informações sobre exercícios físicos e nutrição (estudo 5) ou material educativo sobre a DA, recomendações sobre um estilo de vida saudável, além de contato por telefone (estudo 4). Ao mesmo tempo em que essa abordagem se mostra importante e necessária, pode-se questionar o porquê de o estudo 5 não pretender levar esse tipo de informação também ao grupo de intervenção domiciliar, tendo em vista a grande dificuldade que os cuidadores enfrentam para cuidar de seus familiares, na maioria das vezes sem possuir instrução suficiente e apoio adequado.

Já o estudo 4 terá um delineamento mais simplificado, contando com apenas dois grupos, no qual o grupo intervenção deverá realizar 150 minutos de AF moderada por semana, o que é recomendado para pessoas idosas. No entanto, os autores não relatam quais exercícios serão prescritos, nem quais componentes da capacidade física serão treinados; mencionam apenas que a prescrição levará em conta a capacidade física e os interesses dos participantes. Eles justificam a utilização dessa estratégia como alternativa para manter a adesão e o interesse dos participantes no programa.

Alguns outros pontos interessantes do estudo 4 merecem destaque:

• Todo o programa estará descrito sob a forma de um manual, que será entregue aos cuidadores, facilitando a execução das atividades.

• Os cuidadores também serão incentivados a realizar as atividades junto com os pacientes. Como em sua grande maioria os cuidadores são também idosos, estratégias para adoção de uma vida mais saudável se torna muito importante, devido ao desgaste físico e mental causado pela função de cuidar de alguém dependente, que pode fazer dependente também o cuidador.24

• Haverá um monitoramento por telefone. Além de contribuir para o controle da execução das atividades e servir como meio motivacional dos participantes, essa abordagem aproxima o pesquisador do sujeito da pesquisa, podendo servir ainda como um momento para que as dúvidas sejam sanadas e o protocolo seja seguido com mais segurança.

Com relação aos instrumentos de avaliação utilizados nos dois estudos, observa-se que ambos tiveram o cuidado de incluir testes também para os cuidadores, indo o estudo 5 além, ao propor avaliação da funcionalidade desses cuidadores. Como já mencionado, cuidadores idosos necessitam de atenção ainda maior, por apresentarem os efeitos deletérios do envelhecimento potencializado pelo desempenho dessa árdua função. Uma avaliação da capacidade funcional de cuidadores pode ainda ser utilizada como critério de inclusão em estudos futuros, já que protocolos como esses necessitam da participação ativa dos cuidadores, devendo estes apresentar condições físicas de auxiliar os pacientes na execução dos exercícios.

Sobre a bateria de avaliação destinada aos pacientes, o estudo 4 apresentou uma diversidade de testes que vão desde testes cognitivos, de qualidade de vida, distúrbios neuropsiquiátricos, funcionalidade motora, até teste para verificação da expressão gênica da apoE para analisar uma possível relação entre esse genótipo e os benefícios da atividade física. Apesar de outros genes estarem relacionados com a doença de Alzheimer, a literatura tem demonstrado que o alelo ε4 do gene apoE é tido como o de maior suscetibilidade para o surgimento da doença.25,26 Isso demonstra a dimensão do estudo e o quanto os autores estão atualizados quanto às recentes linhas de investigação sobre a doença de Alzheimer. Resta, porém, esperar novas publicações desses autores com a divulgação dos resultados de protocolos tão inovadores.

Embora esta revisão apresente uma importante limitação quanto ao reduzido número de estudos, em contrapartida traz à tona uma discussão atual e relevante, que poderá servir de incentivo para a produção de novos estudos na área.



CONCLUSÃO

Com base nesta revisão, foi possível perceber que estudos com intervenção motora domiciliar para idosos com doença de Alzheimer são recentes e escassos, evidenciando a necessidade de mais investigação sobre o tema. Apesar disso, os estudos aqui apresentados evidenciam que esse tipo de tratamento não farmacológico é benéfico, tanto para pacientes quanto para seus cuidadores, e que estes, se receberem treinamento e orientação adequados, são capazes de auxiliar no tratamento de seus familiares, estimulando e ajudando na execução das atividades prescritas pelo profissional da saúde.

Sugere-se que os estudos posteriores atentem para a resposta a algumas questões, a fim de preencherem as lacunas ainda existentes, como por exemplo:

• Será que os benefícios relatados nos estudos seriam alcançados em pacientes mais debilitados, que estivessem no estágio avançado da doença? Para isso, é preciso que os próximos estudos apresentem as amostras separadas, de acordo com o estágio da doença.

• A inclusão de estimulação cognitiva no protocolo traria benefícios mais evidentes nessas funções?

• A inclusão de um treinamento específico das atividades da vida diária, como destinar um tempo da intervenção para auxiliar/estimular o paciente a pentear os cabelos, vestir-se ou escovar os dentes, afetaria de forma positiva e direta o desempenho para essas atividades?

• Mesmo que, às vezes, os testes não consigam mostrar objetivamente a melhora de determinada função, será que de maneira qualitativa esses resultados não poderiam ser vistos?



AGRADECIMENTOS

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP (nº do processo 2012/13813-7) e ao Laboratório de Atividade Física e Envelhecimento (LAFE).



REFERÊNCIAS

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Music listening enhances cognitive recovery and mood after middle cerebral artery stroke - artigo para download

Music listening enhances cognitive recovery and mood after middle cerebral artery stroke /Ouvir música aumenta a recuperação cognitiva e humor após AVE.

Artigo disponível para download no link abaixo.
Publicado na revista Brain.


http://brain.oxfordjournals.org/content/131/3/866.long

Deterioro Cognitivo Leve (DCL) - Comprometimento Cognitivo Leve - caso clínico

Deterioro cognitivo leve - DCL (Caso clínico)


El examen del estado mental reveló una dificultad leve en el retardo para recuperar 4 palabras, pero el resultado fue normal. ¿Presenta la paciente un deterioro cognitivo leve? ¿Cómo se maneja este caso?
Autor: Dr.Ronald C. Petersen N Engl J Med 2011;364:2227-34.

Presentación de un caso
Una mujer de 70 años ha notado que cada vez tiene más olvidos desde hace 6-12 meses. Aunque siempre ha tenido alguna dificultad para recordar los nombres de los conocidos, ahora tiene dificultad para recordar las citas y los últimos llamados telefónicos, pero este proceso ha sido insidioso. La paciente vive sola, conduce su auto, paga sus cuentas y tiene un aspecto normal. El examen del estado mental reveló una dificultada leve en el retardo para recuperar 4 palabras, pero el resultado fue normal. ¿Presenta la paciente un deterioro cognitivo leve? ¿Cómo se maneja este caso?

El problema clínico

“La mayoría de las personas con deterioro cognitivo leve tienen mayor riesgo de desarrollar demencia”

El deterioro cognitivo leve representa un estado intermedio de la función cognitiva, entre los cambios observados en el envejecimiento y los que cumplen los criterios para la demencia y a menudo la enfermedad de Alzheimer. La mayoría de las personas presenta un deterioro cognitivo gradual, por lo general con respecto a la memoria, durante toda su vida; la declinación es usualmente leve, y aunque puede ser una molestia, no pone en peligro su funcionamiento.

Una minoría de personas, tal vez 1 en 100, transcurren su vida prácticamente sin deterioro cognitivo, los cual es considerado un envejecimiento con éxito. Sin embargo, otro curso del envejecimiento se caracteriza por una disminución en la función cognitiva más allá de la asociada con el envejecimiento típico. Esta disminución es reconocida a menudo por las personas que la padecen y, en ocasiones por las personas del entorno. Conocido como “deterioro cognitivo leve”, esta entidad ha recibido considerable atención en la práctica clínica y la investigación.

El deterioro cognitivo leve se clasifica en dos subtipos: amnésico y no amnésico. El deterioro cognitivo leve amnésico es el deterioro de la memoria clínicamente significativo que no cumple los criterios para la demencia. Por lo general, los pacientes y sus familias son conscientes de la falta progresiva de memoria. Sin embargo, otras capacidades cognitivas, tales como la función ejecutiva, el uso del lenguaje y las habilidades visuoespaciales están relativamente preservadas, mientras que las actividades funcionales están intactas, excepto tal vez alguna ineficiencia leve.

El deterioro cognitivo no amnésico leve se caracteriza por una disminución sutil de las funciones no relacionadas con la memoria, afectando la atención, el uso del lenguaje o las habilidades visuoespaciales. El tipo de deterioro cognitivo no amnésico leve es, probablemente, menos común que el tipo amnésico y puede ser el precursor de las demencias que no están relacionados con la enfermedad de Alzheimer, como la degeneración del lóbulo frontotemporal o la demencia con cuerpos de Lewy.

En los ensayos clínicos con pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico, más del 90% de las personas con progresión de la demencia presentaban signos clínicos de enfermedad de Alzheimer. La prevalencia estimada de deterioro cognitivo leve en estudios de base poblacional varía de 10 a 20% en las personas mayores de 65 años. En el Mayo Clinic Study or Aging (Estudio de Envejecimiento de la Clínica Mayo), un estudio prospectivo de base poblacional de personas sin demencia, de 70 a 89 años en el momento del reclutamiento, la prevalencia del deterioro cognitivo leve amnésico fue del 11,1% y del deterioro cognitivo no amnésico leve fue de 4,9%.

Varios estudios longitudinales han demostrado que la mayoría de las personas con deterioro cognitivo leve tienen mayor riesgo de desarrollar demencia. En comparación con la incidencia de la demencia en la población general de EE.UU., que es de 1 a 2% por año, la incidencia en los pacientes con deterioro cognitivo leve es significativamente mayor, con una tasa anual de 5-10% en los pacientes reclutados de la comunidad, y de 10-15% en los pacientes atendidos en clínicas especializadas (las tasas de estas últimas reflejan el hecho de que el deterioro cognitivo suele ser más avanzado que el de las personas que solicitan atención médica). Aunque algunos datos sugieren que la tasa de reversión a la cognición normal puede alcanzar el 25-30%, los estudios prospectivos recientes han demostrado tasas menores.

Por otra parte, la reversión a la cognición normal en los seguimientos a corto plazo no descarta la progresión posterior. Hacen falta más investigaciones basadas en la comunidad, con períodos más largos de seguimiento, para determinar si las tasas de progresión informadas se mantienen durante un período prolongado.

Estrategias y pruebas

Evaluación

La distinción entre el deterioro cognitivo leve y el envejecimiento normal puede ser un desafío para el médico. Los olvidos sutiles, como el extravío de objetos y la dificultad para recordar pueden afectar a las personas a medida que envejecen y, probablemente, son parte del envejecimiento normal. La pérdida de la memoria que se produce en las personas con deterioro cognitivo amnésico leve es más prominente. Por lo general, empiezan a olvidar la información importante que antes les era fácil recordar, como citas, conversaciones telefónicas o los últimos eventos que normalmente les interesa, (por ej., para un aficionado a los deportes, los resultados de los eventos deportivos). Sin embargo, prácticamente todos los demás aspectos de la función se conservan. Los olvidos son generalmente aparentes para las personas cercanas a la persona pero no para el observador casual.

La historia del paciente suele aumentar la sospecha de una disminución de la cognición y de la memoria general, mientras que pueden ser necesarias las pruebas neuropsicológicas para corroboran la declinación, especialmente en los casos en los cuales el déficit es particularmente sutil.

Las pruebas neuropsicológicas pueden ayudar a distinguir sobre todo los casos de deterioro cognitivo leve del envejecimiento normal, pero para el diagnóstico clínico no suele ser necesario recurrir a las pruebas en forma sistemática. Al comienzo del deterioro, el examen del estado mental habitualmente hecho en el consultorio (como el Mini-Mental State Examination) es frecuentemente insensible por lo que habría que recurrir a otras pruebas como el Test Mental Status y el Montreal Cognitive Assessment. A veces, éstos también pueden proporcionar una historia convincente de pérdida de memoria, pero las pruebas neuropsicológicas revelan un rendimiento normal.

Otras condiciones también tienen una forma reversible de deterioro cognitivo leve, como la depresión, o el efecto secundario de una medicación; al levantar la historia del paciente, estas posibilidades deben ser evaluadas. Diferenciar el deterioro cognitivo leve de la demencia no es difícil. Por lo general, en los pacientes con demencia, los déficits cognitivos están afectando el funcionamiento diario en la medida en que hay pérdida de la independencia en la comunidad, información que puede ser proporcionada por el paciente o por un miembro de la familia.

Un diagnóstico de demencia puede ser compatible con el uso de instrumentos tales como el Functional Activities Questionnaire, que puede ser administrado en un centro de atención primaria y se caracteriza porque el deterioro funcional está dentro de la gama de las demencias. Sin embargo, para hacer esta determinación, a menudo es suficiente una historia clínica meticulosa.

Predicción y factores de riesgo

Una pregunta común planteada por los pacientes con deterioro cognitivo leve y sus familiares se refiere a la probabilidad y el momento de la progresión a la demencia. Aunque la tasa general de la progresión entre las personas con diagnóstico de deterioro cognitivo leve se estima en 10%, ciertos factores predicen una progresión más rápida.

El grado de deterioro cognitivo en la presentación es un predictor de la progresión clínica, la cual es probable que sea más rápida en los pacientes con un mayor deterioro al inicio del estudio,  probablemente debido a que estos pacientes están más cerca del umbral para el diagnóstico de demencia. Los datos longitudinales han demostrado que la progresión a la demencia es más rápida en los portadores del alelo ε4 de la apolipoproteína E que entre los no portadores, aunque en la actualidad, en la práctica clínica no se recomiendan las pruebas para detectar la presencia del alelo.

Varios signos en las imágenes y pruebas de biomarcadores pueden identificar a las personas en riesgo de una progresión más rápida. A pesar de que estas medidas de la demencia son prometedoras, aún no deben ser utilizadas de rutina en la atención clínica, dada la actual falta de estandarización entre las técnicas y la incertidumbre respecto de los puntos de corte óptimos para la identificación de los grupos de alto riesgo.

El medio de predicción de la progresión a la demencia del deterioro cognitivo leve más estudiado es la imagen por resonancia magnética estructural. Un estudio reciente basado en la comunidad mostró que entre las personas con deterioro cognitivo leve amnésico, aquellas que experimentan una disminución volumétrica del hipocampo que llegó al percentilo 25 para la edad y el sexo o cayó por debajo de él tienen un riesgo de progresión a la demencia más allá de los año 2 años, 2-3 veces más elevado que el riesgo de las personas cuyas mediciones del hipocampo son iguales o superiores al percentilo 75.

Otras medidas cuantitativas, como el mayor volumen ventricular, también se pueden predecir la progresión. Sin embargo, en este momento no hay criterios aceptados para la atrofia del hipocampo o de otros marcadores propuestos para la progresión en la RM. Se necesitan más datos para definir las medidas y la elaboración de guías apropiadas para la aplicación clínica.

Como predictores de la progresión a la demencia también se han evaluado las técnicas de neuroimagen funcional, como la tomografía por emisión de positrones (PET) F18-fluorodesoxiglucosa) (FDG-PET), que proporcionan un índice de integridad sináptica. Los estudios indican que los pacientes con un patrón hipometabólico en la FDG-PET de las regiones temporal y parietal del cerebro es sugestivo de enfermedad de Alzheimer y puede reflejar un riesgo mayor de progresión rápida del deterioro cognitivo leve a la enfermedad de Alzheimer, en comparación con los pacientes sin este patrón.

La Alzheimer´s Disease Neuroimaging Initiative (ADNI), un estudio multicéntrico longitudinal, mostró que los sujetos con deterioro cognitivo leve que tenían este patrón de hipometabolismo en la FDG-PET, el riesgo de progresión a la enfermedad de Alzheimer durante los próximos 2 años fue 11 veces superior al riesgo en las personas que no tienen este patrón. También se ha propuesto el análisis de los marcadores en el líquido cefalorraquídeo, como un medio para evaluar el riesgo de progresión a la enfermedad de Alzheimer.

Un estudio sueco demostró que los sujetos con deterioro cognitivo leve que tenían niveles bajos de los niveles del péptido β-amiloide 42 (Aß42) y una elevación de la proteína tau en el líquido cefalorraquídeo tenían significativamente más probabilidades de sufrir la progresión a la enfermedad de Alzheimer que los sujetos sin este perfil (razón de riesgo, 17,7); un riesgo relativo similar de progresión se asoció con una baja proporción de Aß42 con respecto a tau en el líquido cefalorraquídeo.

Un estudio multicéntrico internacional de 750 pacientes con deterioro cognitivo leve corroboró estos hallazgos, pero se utilizaron diferentes puntos de corte para resultados anormales. La confiabilidad de estos marcadores es muy variable entre los laboratorios, por lo que será necesaria su estandarización antes de considerar si se incorporan a la atención de rutina.

El uso de la imagen molecular, en especial de las placas amiloides cerebrales también ha sido estudiado como un posible enfoque para la estratificación del riesgo. En varios estudios, los sujetos con deterioro cognitivo leve en quienes se detectó amiloide en la PET, con el uso del compuesto B de Pittsburgh con C11 marcado ligado al amiloide, tenían una progresión más rápida a la enfermedad de Alzheimer que los sujetos en los que el amiloide no se detectaba.

La justificación para utilizar esta técnica como un predictor de la progresión de la enfermedad es que la presencia de amiloide en un paciente con deterioro cognitivo leve es probable que indique que el paciente tiene la enfermedad de Alzheimer precoz; sin embargo, el amiloide ha sido detectado en la autopsia clínica en personas normales, lo que indica que el valor predictivo de esta medida requiere mayor estudio.

Manejo

Desde una perspectiva clínica, los pacientes con deterioro cognitivo leve no deben ser etiquetados como enfermos de enfermedad de Alzheimer precoz, enfermedad de Alzheimer prodrómica o deterioro cognitivo leve tipo enfermedad de Alzheimer, ya que es probable que el paciente y su familia solo escuchen ” enfermedad de Alzheimer”, y no aprecien la poco segura asociación con la enfermedad. Los médicos deben tener claro que el deterioro cognitivo leve es una condición anormal, pero que el resultado preciso no es claro.

En la actualidad, no existe ningún medicamento destinado al tratamiento del deterioro cognitivo leve que haya sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA).

En varios ensayos clínicos controlados con placebo no se halló una reducción significativa de las tasas de progresión a la demencia en los pacientes con deterioro cognitivo leve que fueron tratados con agentes utilizados para tratar la enfermedad de Alzheimer (donepecilo, galantamina, rivastigmina, administrados en las dosis estándar para la enfermedad de Alzheimer).

En un ensayo que evaluó los efectos de las dosis elevadas de vitamina E (2.000 UI/día) o de donepecilo en personas con deterioro cognitivo leve, el donepecilo redujo significativamente el riesgo de progresión a la enfermedad de Alzheimer durante los primeros 12 meses del estudio (y hasta 24 meses en el subgrupo de pacientes portadores de APOE ε4), pero no tuvo efecto significativo sobre el riesgo de enfermedad de Alzheimer a los 36 meses, que fue el resultado primario del estudio; la vitamina E no reduce significativamente el riesgo de progresión en ninguno de los momentos evaluados.

Una posible explicación para la aparente falta de eficacia de las intervenciones en las personas con deterioro cognitivo leve comprobada en los ensayos clínicos – más que una verdadera ausencia de eficacia de los medicamentos – es la heterogeneidad de los sujetos. A medida que el umbral diagnóstico se desplaza a un punto anterior en el espectro clínico del deterioro cognitivo, los cambios cognitivos sutiles pueden deberse a una variedad de enfermedades degenerativas del cerebro, lo que hace difícil determinar si una intervención ha tenido un efecto significativo.

Existe alguna evidencia de un beneficio potencial de la rehabilitación cognitiva, incluyendo las reglas mnemotécnicas, el uso de estrategias de asociación y  los programas de formación asistidos por computadora. Una revisión sistemática reciente de la literatura sobre programas de rehabilitación cognitiva para personas con deterioro cognitivo leve, incluyendo algunos datos de ensayos clínicos aleatorizados, mostró una mejoría significativa en la función cognitiva al final del entrenamiento. Los datos observacionales muestran asociaciones entre la presencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con deterioro cognitivo leve y un mayor riesgo de progresión a la demencia. Los factores de riesgo deben ser tratados, aunque no hay evidencia definitiva de que su modificación retarde la progresión de la enfermedad.

En un estudio aleatorizado que utilizó la Cognitive Subscale of the Alzheimer´s Disease para comparar el efecto de un programa de ejercicio físico (caminar a paso ligero 150 minutos por semana) con el de la atención y educación habituales en personas con pérdida de la memoria subjetiva, el grupo de ejercicio tuvo una mejor función cognitiva a los 6 meses (resultado primario del estudio), observándose cierto beneficio residual a los 18 meses.

Áreas de incertidumbre

Se necesitan más datos sobre la utilidad de varios predictores posibles de la progresión a la demencia y su papel en la práctica clínica. Se esperan más datos sobre esos aspectos a partir de la Alzheimer´s Disease Neuroimaging Initiative que está en marcha en Estados Unidos y Canadá. Se están haciendo estudios similares en Japón, Europa y Australia.

Algunos de los objetivos de estos estudios son comprender mejor la función de los resultados de la resonancia magnética (por ej., la atrofia del hipocampo), los hallazgos en la FDG-PET (patrones de hipometabolismo cerebral), los marcadores en el líquido cefalorraquídeo (niveles de Aß42 y tau) y los hallazgos en imagen molecular (placas de amiloide en el cerebro) para la identificación de los subgrupos de personas con deterioro cognitivo leve amnésico que probablemente vayan a experimentar la progresión clínica a la enfermedad de Alzheimer.

Los principales desafíos son determinar los puntos de corte óptimos para estas pruebas y comparar su confiabilidad relativa (solos y en combinación). Se necesitan ensayos aleatorizados para evaluar los beneficios potenciales de los fármacos y el estilo de vida de las personas con deterioro cognitivo leve que se prevé que están en alto riesgo de progresión rápida a la enfermedad de Alzheimer, de acuerdo con los resultado de las imágenes y los biomarcadores.

Los costos de tales pruebas predictivas (no solo en términos financieros, sino también en términos de los posibles efectos psicológicos adversos o la capacidad comprometida para obtener el seguro de cuidados prolongados) deben estar equilibrados con los beneficios potenciales, especialmente debido a la ausencia de terapias con eficacia probada para el deterioro cognitivo leve.

Guías de Sociedades Profesionales

En una revisión basada en la evidencia publicada en 2001, la American Academy of Neurology recomienda que los médicos hagan el control y el seguimiento de los pacientes con deterioro cognitivo leve, ya que están con mayor riesgo de demencia, especialmente la enfermedad de Alzheimer. Estas guías están en proceso de actualización, en vista de la abundante bibliografía publicada desde ese momento. El deterioro cognitivo leve no se incluye en la edición actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, pero el manual está en plena revisión y se ha incluido una entrada para una condición similar al deterioro cognitivo leve que precede a la demencia.

El National Institute of Aging y la Alzheimer´s Association recientemente han publicado nuevas guías diagnósticas para evaluar la probabilidad de que el deterioro cognitivo leve esté causado por la fisiopatología subyacente de la enfermedad de Alzheimer. Los grados de certeza se establecen de acuerdo a los resultados de pruebas de imagen y biomarcadores.

Como se mencionó anteriormente, es necesario investigar más para determinar los criterios para los resultados anormales. En consecuencia, estas nuevas guías tienen en gran medida más la intención de informar a los investigadores que ayudar a la evaluación clínica, pero la expectativa es que finalmente sirvan para guiar la atención clínica.

Criterios sugeridos para el diagnóstico presuntivo de enfermedad de Alzheimer
Posibilidad de enfermedad de Alzheimer	Evidencia de Aß42	Signos de lesión neuronal
Desconocida	No probada	No probada
Baja	Negativa	Negativa
Mediana	Positiva	No probada
	No probada	Positiva
Elevada	Positiva	Positiva

Resumen y recomendaciones

El caso aquí presentado de una mujer de 70 años que tiene fallas de memoria pero que por lo demás parece estar funcionando normalmente sugiere que hay razones para sospechar un deterioro cognitivo leve amnésico. Está indicado el examen neurológico más la evaluación del estado mental, con el fin de documentar en forma objetiva su función cognitiva. Se debe descartar la depresión.

La derivación al especialista puede ser adecuada para realizar pruebas neuropsicológicas, especialmente si preocupa establecer el grado de deterioro cognitivo en relación con los cambios del envejecimiento. La documentación del deterioro de la memoria que no está en proporción a lo esperado por su edad y educación, con una mínima participación de otros dominios cognitivos, como la atención, la función ejecutiva, las habilidades lingüísticas y la habilidad visual-espacial, y la preservación funcional confirmaría el diagnóstico de deterioro cognitivo leve amnésico.

Se sugiere realizar una resonancia magnética para descartar otras condiciones que puedan explicar su pérdida de memoria (por ej., enfermedad vascular, tumor o hidrocefalia); los resultados también podrían mostrar cambios recientes (por ej., atrofia del hipocampo), sugiriendo que tiene mayor riesgo de progresión rápida a la enfermedad de Alzheimer, aunque serían necesarios más datos para justificar el uso de la resonancia magnética para este propósito.

El autor recomienda hacer una reevaluación clínica a los 6 meses para determinar si la falla de memoria está empeorando. Para ese momento no haría pruebas para predecir el riesgo de progresión (por ej., FDG-PET o determinación de biomarcadores en el líquido cefalorraquídeo) en forma rutinaria sino que animaría a la paciente a considerar la participación en la investigación de la evaluación de estas herramientas.

Por otra parte, el autor recuerda que en la actualidad no hay medicamentos aprobados por la FDA para esta condición, y expresa que él también revisaría los resultados negativos de los ensayos de medicamentos realizados hasta el momento y explicaría los costos y los posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico.

También recomienda ejercicios aeróbicos y actividades intelectualmente estimulantes y la participación en actividades sociales, dado que podrían ser beneficiosas y de poco riesgo, aunque se necesitan más datos que informen sobre su eficacia para reducir el riesgo de progresión a la demencia.

Fonte:
http://www.alzheimeruniversal.eu/2014/11/23/deterioro-cognitivo-leve-dcl-caso-clinico/?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed%3A+UniversoAlzheimer+%28AlzheimerUniversal%29

Artigo original:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0910237?query=TOC

Artigo: Impacto econômico da doença de Alzheimer no Brasil: é possível melhorar a assistência e reduzir custos? - disponível para download

Artigo: Impacto econômico da doença de Alzheimer no Brasil: é possível melhorar a assistência e reduzir custos?

Disponível para download no link abaixo:

http://www.scielo.br/pdf/csc/v19n11/1413-8123-csc-19-11-4479.pdf

REALIDADE VIRTUAL E AUMENTADA APLICADA EM REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA UTILIZANDO O SENSOR KINECT E DISPOSITIVOS MÓVEIS - artigo disponível para download

Artigo: Realidade Virtual e Aumentada Aplicada em Reabilitação Fisioterapêutica Utilizando o Sensor Kinect e Dispositivos Móveis 

Resumo - Há algum tempo, os jogos digitais deixaram de ser vistos como uma forma de entretenimento prejudicial à saúde. Games tornam-se uma ferramenta importante para melhorar o tratamento dos pacientes que vão desde aqueles que estão atravessando uma grave enfermidade, como o câncer ou a AIDS, até os que demandam procedimentos mais leves, como a fisioterapia. Este trabalho apresenta uma aplicação utilizando Realidade Virtual e Aumentada (RVA) no processo de desenvolvimento de fisiogames, jogos aplicados em tratamentos fisioterapêuticos por meio do 

Microsoft Kinect. Além disso, o sistema também apresenta uma versão mobile, o que proporciona uma dupla interatividade. 

Palavras-Chave – dispositivos móveis, fisioterapia, Kinect, realidade virtual e aumentada.

Artigo disponível no link abaixo:
http://www.ceel.eletrica.ufu.br/artigos2014/ceel2014_artigo005_r01.pdf

Avaliação das Funções Cognitivas, Qualidade de Sono, Tempo de reação e Risco de quedas em Idosos Institucionalizados - artigo

Artigo - Avaliação das Funções Cognitivas, Qualidade de Sono, Tempo de reação e Risco de quedas em Idosos Institucionalizados

Revista: Estudos Interdisciplinares dobre o Envelhecimento


http://seer.ufrgs.br/index.php/RevEnvelhecer/article/view/26009/31003

Envelhecendo na percepção das pessoas longevas ativas e inativas fisicamente - artigo

Artigo: Envelhecendo na percepção das pessoas longevas ativas e inativas fisicamente

Revista Estudos Interdisciplinares sobre o Envelhecimento UFRGS - V. 19, N. 1 (2014)

Disponível para download no link abaixo
http://seer.ufrgs.br/index.php/RevEnvelhecer/article/view/40524/31006

Advance Directives and Outcomes of Surrogate Decision Making before Death - The New England Journal of Medicine - artigo

O artigo Advance Directives and Outcomes of Surrogate Decision Making before Death foi publicado no The New England Journal of Medicine em 2010 aborda o tema diretiva antecipada de vontade ou testamento vital.

O estudo analisou dados de 3.746 pessoas com 60 anos ou mais que morreram entre 2000 e 2006. A idade média dos participantes era de 80 anos. Cerca de 30% deste contingente precisou tomar uma decisão sobre seu tratamento, antes da morte, mas não podia mais fazer isto sozinho. Destes, cerca de dois terços tinham feito uma diretiva antecipada de vontade e contavam com parentes designados para decidir por eles.

Depois que a pessoa morreu, os parentes foram entrevistados para saber se os desejos da pessoa foram cumpridos. A maioria relatou que os desejos tinham sido atendidos. Quase todos os pacientes desejavam cuidados paliativos e qualidade de vida no fim da vida, apenas 2% por cento solicitou “cuidados mais agressivos”.

O artigo está disponível para consulta e download no link abaixo.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0907901

Efeitos da Atividade Física na memória declarativa, capacidade funcional e qualidade de vida em idosos - Artigo

Efeitos da atividade física na memória declarativa, capacidade funcional e qualidade de vida em idosos - Effects of physical activity in declarative memory, functional capacity and quality of life in elderly

Resumo:

A expectativa de sobrevida da população idosa tem aumentado nos últimos anos, podendo o processo de envelhecimento ser acompanhado por declínio das capacidades funcionais, físicas e cognitivas dos idosos. Dentro da função cognitiva, a memória apresenta-se como uma das suas principais queixas. Os objetivos do estudo foram analisar a memória declarativa, a capacidade funcional e qualidade de vida de idosos ativos e insuficientemente ativos, a fim de observar se a atividade física interfere 

positivamente nestas variáveis. Trata-se de estudo transversal, do qual fizeram parte dois grupos de comparação, idosos ativos (G1) e insuficientemente ativos (G2), com idade acima de 60 anos, residentes no município de Santa Maria-RS. A avaliação foi composta pelos seguintes instrumentos: Teste de Memória Emocional, Índice de Katz e Avaliação da Qualidade de Vida: SF-36. Como resultados, foi encontrado que os idosos do grupo G1 apresentaram melhores escores tanto na memória como na qualidade de vida quando comparados aos do grupo G2. Já no quesito capacidade 

funcional para atividades básicas de vida diária, avaliado pelo Índice de Katz, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, mas quando observados os resultados da variável capacidade funcional avaliado pelo SF-36, o G1 apresentou melhores resultados com diferença estatisticamente significativa quando comparado ao G2. Devido à importância da atividade física no retardo dos declínios decorrentes do envelhecimento, torna-se necessário criar estratégias para a participação dos idosos em grupos de atividades, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida, 

independência e participação.

Para acessar e baixar o artigo completo clique no link abaixo:

http://www.scielo.br/pdf/rbgg/v17n3/1809-9823-rbgg-17-03-00541.pdf

Paracetamol não é eficiente contra dores lombares, diz estudo - The Lancet

O paracetamol não é eficaz contra dores lombares, afirma um estudo que envolveu mais de 1.600 pacientes afetados por lombalgias agudas realizado na Austrália.

Os pacientes "tratados" com placebo apresentaram recuperação mais rápida - um dia em média - em comparação aos que tomaram paracetamol, um tratamento corrente contra esta "dor na parte inferior das costas", afirmam os autores do estudo, publicado nesta quinta-feira na revista médica "The Lancet".

Estes "resultados sugerem que o paracetamol não influi em nada no tempo de restabelecimento de uma lombalgia comum aguda" e "a prescrição universal do paracetamol para este grupo de pacientes levanta uma questão", destaca a equipe australiana que realizou o estudo.

O paracetamol também não tem qualquer efeito sobre a dor, função, mudança geral dos sintomas, sono ou qualidade de vida do paciente com lombalgia. As dores lombares são a principal causa de invalidez no mundo, e o paracetamol é prescrito "universalmente" como tratamento de primeira linha, segundo "The Lancet".

O estudo, batizado de "PACE", avaliou 1.652 indivíduos de 235 centros de cuidados primários de Sydney (Austrália), durante três meses. Um primeiro grupo recebeu doses regulares de paracetamol (3 vezes ao dia por até 4 semanas), um segundo, doses em caso de necessidade (até 4g/dia), e um terceiro foi submetido a placebo.

Ao final de sete dias seguidos sem dores ou quase sem dor, o paciente era considerado restabelecido. O prazo médio de recuperação foi de 17 dias para os dois primeiros grupos e de 16 dias para o grupo que tomava placebo.

O artigo original (em inglês):

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60805-9/fulltext

O efeito das órteses de pé sobre o equilíbrio, dor no pé e incapacidade em mulheres idosas com osteoporose: um ensaio clínico randomizado - artigo

Pesquisadores publicaram, recentemente, na Rheumatology, um estudo que avaliou o efeito de palmilhas com o apoio do arco medial e almofada metatarsal sobre equilíbrio, dor no pé e incapacidade em mulheres idosas com osteoporose.

Eles realizaram um ensaio clínico randomizado controlado. Noventa e quatro mulheres idosas (> 60 anos) com osteoporose em tratamento no ambulatório da Divisão de Reumatologia da UNICAMP foram aleatoriamente designadas para um grupo de intervenção (GI) com órteses de pé ou a um grupo controle (GC) sem órteses. A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), o teste Timed Up and Go (TUG), a dor no pé e o índice de incapacidade de Manchester (IIM) e uma escala numérica de dor (END) foram avaliados no início e após 4 semanas. O teste do qui-quadrado, o teste exato de Fisher e o teste Mann-Whitney foram aplicados para comparar os valores de linha de base entre os dois grupos. Medidas repetidas de análise de variância, seguidas do teste de Tukey para comparações múltiplas e o teste de perfil de contraste foram utilizados para comparar as medidas longitudinais. Para análise da relação numérica variável, o coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado.

Os grupos foram semelhantes no início do estudo. Somente os sujeitos do GI exibiram melhora em equilíbrio (ambos EEB e TUG), dor no pé (END) e incapacidade (IIM) (P <0 adversos="" anotados.="" efeitos="" foram="" menores="" p="">
Os pesquisadores concluíram que órteses de pé foram eficazes para melhorar o equilíbrio e reduzir a dor e incapacidade em mulheres idosas. Órteses podem ser usadas ​​como uma estratégia adjuvante para melhorar o equilíbrio e para evitar quedas nos idosos.

Autores: de Morais Barbosa C; Barros Bértolo M; Marques Neto JF; Bellini Coimbra I; Davitt M; de Paiva Magalhães E.

Uma resenha de The effect of foot orthoses on balance, foot pain and disability in elderly women with osteoporosis: a randomized clinical trial - Rheumatology; 2013 Mar; 52(3):515-22


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23192905

Equilíbrio, Coordenação e Agilidade de Idosos Submetidos à Prática de Exercícios Físicos Resistidos - artigo

RESUMO

Objetivos: Avaliar o equilíbrio, a coordenação e a agilidade dos idosos submetidos a exercícios físicos. 

MÉTODOS: 61 idosos do gênero masculino, com idades entre os 60-75 anos, designados aleatoriamente para um grupo de exercícios resistidos com carga progressiva (n=39) ou para um controle submetido a exercícios sem carga (n=22). O grupo exercício resistido participou de um programa de 24 semanas, com 3 visitas por semana, em dias não consecutivos. Foram avaliados após o término do treinamento, pela Escala de Equilíbrio de Berg, do Teste de Tinetti e do Timed UP & GO. Resultados: Comparando-se os dois grupos verificou-se um melhor desempenho estatisticamente significativo para o grupo experimental em relação ao controle para os testes Timed “Up & Go”. (p=0,02) e para o Tinetti Total (p=0.046) e para o Tinetti marcha (p=0.029). Desta forma, não encontramos diferença na Escala de Equilíbrio de Berg e no teste de Tinetti equilíbrio. Conclusão: O programa de treinamento de força durante 24 semanas mostrou-se favorável na melhora dos desempenhos funcional e motores de idosos.

http://www.scielo.br/pdf/rbme/v14n2/01.pdf

Exercícios resistidos para a terceira idade: revisão bibliográfica

http://www.efdeportes.com/efd134/exercicios-resistidos-para-a-terceira-idade.htm

Tratamento fisioterapêutico na síndrome da dor miofascial e fibromialgia - artigo

Justificativa e Objetivos: Dentre as condições dolorosas crônicas que acometem o sistema musculoesquelético destacam-se a síndrome da dor miofascial e a fibromialgia; enquanto a fibromialgia corresponde a uma condição dolorosa difusa, a síndrome da dor miofascial é caracterizada pelo envolvimento localizado. O objetivo deste estudo foi revisar os estudos da literatura, a fim de identificar e agrupar informações sobre a síndrome da dor miofascial e a fibromialgia.

Conteúdo: Foram selecionados 29 artigos de por meio da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrônicas Medline, LILACS e Scielo publicados nas línguas inglesa e portuguesa, utilizando os descritores myofascial pain syndrome/ síndrome da dor miofascial, fibromyalgia/ fibromialgia, physical therapy in myofascial pain syndrome/ fisioterapia na síndrome da dor miofascial and/e physical therapy in fibromyalgia/ fisioterapia na fibromialgia, publicados no período de 1991 a 2012.

Conclusão: Os programas de fisioterapia promovem os maiores ganhos na diminuição do impacto dos sintomas da síndrome da dor miofascial e da fibromialgia na vida dos pacientes, daí a importância do trabalho multidisciplinar e educativo no qual o fisioterapeuta, participa informando e instruindo corretamente os pacientes.


Autores: Batista, Juliana Secchi; Borges, Aline Morás; Wibelinger, Lia Mara.

http://www.scielo.br/pdf/rdor/v13n2/14.pdf

Morbidades, capacidade funcional e qualidade de vida de mulheres idosas - artigo

http://www.scielo.br/pdf/ean/v14n4/v14n4a08.pdf

Artigo: Excesso de peso é mais frequente em pacientes com doença de Parkinson - pdf em inglês

Baixo peso e desnutrição são muito documentadas na doença de Parkinson (DP), enquanto que o excesso de peso tem sido menos relatado. Foi realizado um estudo transversal com 177 controles saudáveis e 177 pacientes com DP que frequentavam um centro terciário. O peso e a altura de todos os participantes foram arquivados. Uma diferença estatisticamente significativa no índice de massa corporal (IMC) foi encontrada entre controles e pacientes com DP.


Excesso de peso é mais frequente em pacientes com doença de Parkinson - Arquivos de Neuro-Psiquiatria; [online]. 2012, vol.70, n.11, pp. 843-846

http://www.scielo.br/pdf/anp/v70n11/a04v70n11.pdf

Prevalence of vertebral fracture in oldest old nursing home residents - Prevalência de fratura vertebral em idosos residentes em casas de repouso - artigo

Um estudo publicado na Osteoporosis International avaliou a prevalência de fraturas vertebrais usando a DMO (densidade mineral óssea), avaliada por DXA (absorciometria por dupla emissão de Raio-X) e sua influência sobre a probabilidade de fratura em 10 anos determinada pela ferramenta de Avaliação do Risco de Fratura (FRAX) numa coorte dos moradores mais idosos de uma casa de repouso de idosos. Mais de um terço dos pacientes tinham fraturas vertebrais prévias e 50%, osteoporose. Os autores comentaram que,provavelmente, em relação à influência existente da idade e da história médica de fratura, adicionar estes dados ao FRAX não fosse modificar de forma acentuada a probabilidade de fratura.

Os moradores mais idosos de uma casa de repouso para idosos estão sob risco muito alto de fratura. A prevalência de fraturas vertebrais nesta população específica e sua influência na probabilidade de fratura utilizando a ferramenta FRAX não são conhecidas.

Usando um densitômetro móvel, um grupo de autores estudou a prevalência de fraturas vertebrais, conforme aferido pelo programa de avaliação de fraturas vertebrais, a prevalência de osteoporose e de sarcopenia em 151 residentes de uma casa de repouso. A probabilidade de fratura em 10 anos foi calculada utilizando a ferramenta FRAX devidamente calibrada.

Os autores detectaram fraturas vertebrais em 36% dos moradores mais idosos da casa de repouso (idade média, 85,9 ± 0,6 anos). A prevalência de osteoporose e sarcopenia foi de 52% e 22% respectivamente. A probabilidade de fratura em 10 anos, avaliada pela ferramenta FRAX, foi de 27% e 15% para fratura grave e fratura de quadril, respectivamente. Adicionar valores de DMO ou AFV (avaliação de fratura vertebral) não alterou significativamente esta probabilidade

Em conclusão, nos residentes mais idosos da casa de repouso, osteoporose e fratura vertebral foram detectados com frequência. A probabilidade de fratura em dez anos pareceu ser determinada, principalmente, pela idade e fatores de risco clínicos obtidos pela história clínica, mais do que pela DMO ou fraturas vertebrais.

O artigo na íntegra em inglês está disponível no link abaixo:

http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00198-012-1900-6