Realizado entre os dias 11 e 14 de setembro de 2014 (setembro é o mês de conscientização da doença), no Club Homs, o VIII Congresso Brasileiro de Alzheimer. Com o tema: "Cuidando do Presente e Tecendo o Amanhã"o congresso, contou com centenas de pessoas, entre familiares, cuidadores e profissionais da área discutindo e trocando experiências.
Abaixo, informações sobre a doença de Alzheimer, extraída do site da ABRAZ - Associação Brasileira de Alzheimer.
O que é Alzheimer
A Doença de Alzheimer é uma enfermidade incurável que se agrava ao longo do tempo, mas pode e deve ser tratada. Quase todas as suas vítimas são pessoas idosas. Talvez, por isso, a doença tenha ficado erroneamente conhecida como “esclerose” ou “caduquice”.
A doença se apresenta como demência, ou perda de funções cognitivas (memória, orientação, atenção e linguagem), causada pela morte de células cerebrais. Quando diagnosticada no início, é possível retardar o seu avanço e ter mais controle sobre os sintomas, garantindo melhor qualidade de vida ao paciente e à família.
Seu nome oficial refere-se ao médico Alois Alzheimer, o primeiro a descrever a doença, em 1906. Ele estudou e publicou o caso da sua paciente Auguste Deter, uma mulher saudável que, aos 51 anos, desenvolveu um quadro de perda progressiva de memória, desorientação, distúrbio de linguagem (com dificuldade para compreender e se expressar), tornando-se incapaz de cuidar de si. Após o falecimento de Auguste, aos 55 anos, o Dr. Alzheimer examinou seu cérebro e descreveu as alterações que hoje são conhecidas como características da doença.
Não se sabe por que a Doença de Alzheimer ocorre, mas são conhecidas algumas lesões cerebrais características dessa doença. As duas principais alterações que se apresentam são as placas senis decorrentes do depósito de proteína beta-amiloide, anormalmente produzida, e os emaranhados neurofibrilares, frutos da hiperfosforilação da proteína tau. Outra alteração observada é a redução do número das células nervosas (neurônios) e das ligações entre elas (sinapses), com redução progressiva do volume cerebral.
Estudos recentes demonstram que essas alterações cerebrais já estariam instaladas antes do aparecimento de sintomas demenciais. Por isso, quando aparecem as manifestações clínicas que permitem o estabelecimento do diagnóstico, diz-se que teve início a fase demencial da doença.
As perdas neuronais não acontecem de maneira homogênea. As áreas comumente mais atingidas são as de células nervosas (neurônios) responsáveis pela memória e pelas funções executivas que envolvem planejamento e execução de funções complexas. Outras áreas tendem a ser atingidas, posteriormente, ampliando as perdas.
Estima-se que existam no mundo cerca de 35,6 milhões de pessoas com a Doença de Alzheimer. No Brasil, há cerca de 1,2 milhão de casos, a maior parte deles ainda sem diagnóstico.
Demência
A demência é uma doença mental caracterizada por prejuízo cognitivo que pode incluir alterações de memória, desorientação em relação ao tempo e ao espaço, raciocínio, concentração, aprendizado, realização de tarefas complexas, julgamento, linguagem e habilidades visuais-espaciais. Essas alterações podem ser acompanhadas por mudanças no comportamento ou na personalidade (sintomas neuropsiquiátricos).
Os prejuízos, necessariamente, interferem com a habilidade no trabalho ou nas atividades usuais, representam declínio em relação a níveis prévios de funcionamento e desempenho e não são explicáveis por outras doenças físicas ou psiquiátricas. Muitas doenças podem causar um quadro de demência. Entre as várias causas conhecidas, a Doença de Alzheimer é a mais frequente.
Quais são os sinais da Doença de Alzheimer?
O paciente com Alzheimer pode apresentar:
Perda de memória recente com repetição das mesmas perguntas ou dos mesmos assuntos.
Esquecimento de eventos, de compromissos ou do lugar onde guardou seus pertences.
Dificuldade para perceber uma situação de risco, para cuidar do próprio dinheiro e de seus bens pessoais, para tomar decisões e para planejar atividades mais complexas.
Dificuldade para se orientar no tempo e no espaço.
Incapacidade em reconhecer faces ou objetos comuns, podendo não conseguir reconhecer pessoas conhecidas.
Dificuldade para manusear utensílios, para vestir-se, e em atividades que envolvam autocuidado.
Dificuldade para encontrar e/ou compreender palavras, cometendo erros ao falar e ao escrever.
Alterações no comportamento ou na personalidade: pode se tornar agitado, apático, desinteressado, isolado, desinibido, inadequado e até agressivo.
Interpretações delirantes da realidade, sendo comuns quadros paranoicos ao achar que está sendo roubado, perseguido ou enganado por alguém. Esquecer o que aconteceu ou o que ficou combinado pode contribuir para esse quadro.
Alucinações visuais (ver o que não existe) ou auditivas (ouvir vozes) podem ocorrer, sendo mais frequentes da metade para o final do dia.
Alteração do apetite com tendência a comer exageradamente, ou, ao contrário, pode ocorrer diminuição da fome.
Agitação noturna ou insônia com troca do dia pela noite.
Os sintomas não são os mesmos para todos os pacientes com demência, mesmo quando a causa de demência é a mesma. Nem todos os sintomas aparecerão em todos os pacientes. Como uma doença de curso progressivo, o quadro clínico do paciente com demência sofre modificações. Com a evolução da doença, há o aparecimento de novos sintomas ou o agravamento dos sintomas existentes.
Outras demências
Além da Doença de Alzheimer, existem muitos outros tipos de demência.
Demência vascular
Pode ser considerada a segunda maior causa de demência. A demência vascular é causada por lesões cerebrais de origem vascular e as manifestações clínicas dependem da localização e do número de lesões cerebrais. As lesões vasculares cerebrais podem ocorrer como infartos silenciosos, que não resultam em ataque reconhecido clinicamente, e como acidentes vasculares encefálicos, conhecidos popularmente como “derrame”. Os fatores de risco são: hipertensão arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, doença cardiovascular, fibrilação atrial, tabagismo, trombose, abuso de álcool e fatores genéticos.
Demência com corpos de Lewy
Causada pela presença de alterações cerebrais chamadas de corpos de Lewy. Os critérios para o diagnóstico clínico da doença incluem demência com sintomas da Doença de Parkinson (rigidez da musculatura, movimentos mais lentos; tremores são mais raros); alucinações visuais (ver coisas que não existem, geralmente pessoas, animais, objetos e crianças) e oscilação dos sintomas ao longo do dia. Os sintomas parkinsonianos e alucinações ocorrem no estágio inicial, quando alterações importantes na memória podem não ocorrer. Outras características da doença incluem quedas repetidas, desmaios, delírios (acreditar em coisas que não existem), outras formas de alucinações (auditivas, ouvir coisas que não existem) e sensibilidade importante, com reações adversas intensas, ao uso de medicações para delírios e alucinações (antipsicóticos).
Demência na Doença de Parkinson
Cerca de 40% dos pacientes com Doença de Parkinson podem evoluir para quadros demenciais. Também é causada pela presença de corpos de Lewy, mas estão presentes em locais diferentes do cérebro. Para esse diagnóstico, é necessário que o quadro demencial ocorra após um ano do início do quadro da Doença de Parkinson. Se a demência ocorrer em menos de um ano após o início dos sinais de Parkinson, a hipótese clínica principal passa a ser de demência por corpos de Lewy. A atenção é uma das funções mais prejudicadas. A memória também pode estar afetada, mas em um grau menos intenso do que é observado na Doença de Alzheimer. Outra capacidade muito comprometida é a de planejar, organizar e regular um comportamento motor (função executiva). Também são comuns os quadros de depressão e de alucinações visuais (ver animais, pessoas).
Demência frontotemporal
Quadro caracterizado por deterioração na personalidade e na cognição. A alteração típica no exame de neuroimagem é a redução da região frontal e temporal do cérebro. As mudanças no comportamento são mais importantes que os problemas na memória e orientação. As mudanças podem incluir: desinibição, impulsividade, inquietude, perda do julgamento, oscilação emocional, apatia, desinteresse, perda de motivação, isolamento, sentimentalismo excessivo, hipocondria, comportamento exaltado, choro fácil, risos inadequados, irritabilidade, comentários sexuais inadequados, atos indecentes, comportamento muito inadequado como urinar em público, alterações importantes do hábito alimentar (por exemplo, preferência por doces), negligência da higiene pessoal. As alterações cognitivas são menos evidentes que na Doença de Alzheimer e ocorrem após dois anos, aproximadamente, do início das alterações de comportamento. Ansiedade e depressão são comuns. O paciente pode apresentar atos violentos, comportamentos ruins que não apresentava antes da doença.
Fatores de Risco
A idade é o principal fator de risco para o desenvolvimento de demência da Doença de Alzheimer (DA). Após os 65 anos, o risco de desenvolver a doença dobra a cada cinco anos.
As mulheres parecem ter risco maior para o desenvolvimento da doença, mas talvez isso aconteça pelo fato de elas viverem mais do que os homens.
Os familiares de pacientes com DA têm risco maior de desenvolver essa doença no futuro, comparados com indivíduos sem parentes com Alzheimer. No entanto, isso não quer dizer que a doença seja hereditária.
Embora a doença não seja considerada hereditária, há casos, principalmente quando a doença tem início antes dos 65 anos, em que a herança genética é importante. Esses casos correspondem a 10% dos pacientes com Doença de Alzheimer.
Pessoas com histórico de complexa atividade intelectual e alta escolaridade tendem a desenvolver os sintomas da doença em um estágio mais avançado da atrofia cerebral, pois é necessária uma maior perda de neurônios para que os sintomas de demência comecem a aparecer. Por isso, uma maneira de retardar o processo da doença é a estimulação cognitiva constante e diversificada ao longo da vida.
Outros fatores importantes referem-se ao estilo de vida. São considerados fatores de risco: hipertensão, diabetes, obesidade, tabagismo e sedentarismo. Esses fatores relacionados aos hábitos são considerados modificáveis. Alguns estudos apontam que se eles forem controlados podem retardar o aparecimento da doença.
Diagnóstico
É muito comum que os sintomas iniciais da Doença de Alzheimer (DA) sejam confundidos com o processo de envelhecimento normal. Essa confusão tende a adiar a busca por orientação profissional e, não tão raro, a doença é diagnosticada tardiamente. Recomenda-se que, diante dos primeiros sinais, as famílias procurem profissionais e/ou serviços de saúde especializados para diagnóstico precoce no estágio inicial da doença, o que favorecerá a evolução e o prognóstico do quadro.
Nos quadros de demência da Doença de Alzheimer, normalmente observa-se um início lento dos sintomas (meses ou anos) e uma piora progressiva das funções cerebrais.
A certeza do diagnóstico só pode ser obtida por meio do exame microscópico do tecido cerebral do doente após seu falecimento. Antes disso, esse exame não é indicado, por apresentar riscos ao paciente. Na prática, o diagnóstico da Doença de Alzheimer é clínico, isto é, depende da avaliação feita por um médico, que irá definir, a partir de exames e da história do paciente, qual a principal hipótese para a causa da demência.
Exames de sangue e de imagem, como tomografia ou, preferencialmente, ressonância magnética do crânio, devem ser realizados para excluir a possibilidade de outras doenças.
Faz parte da bateria de exames complementares uma avaliação aprofundada das funções cognitivas. A avaliação neuropsicológica envolve o uso de testes psicológicos para a verificação do funcionamento cognitivo em várias esferas. Os resultados, associados a dados da história e da observação do comportamento do paciente, permitem identificar a intensidade das perdas em relação ao nível prévio, e o perfil de funcionamento permite a indicação de hipóteses sobre a presença da doença.
O mapeamento pode ser útil ainda para a programação do tratamento de estimulação cognitiva, que considera as habilidades que merecem investimentos para serem preservadas e aquelas que precisam ser compensadas.
A Doença de Alzheimer não deve ser a principal hipótese para o quadro demencial quando houver evidências de outras doenças que justifiquem a demência (por exemplo, doença vascular cerebral ou características típicas de outras causas de demência), ou quando há uso de medicação que possa prejudicar a cognição.
É reconhecida uma fase da Doença de Alzheimer anterior ao quadro de demência. Essa fase é chamada de comprometimento cognitivo leve devido à Doença de Alzheimer. Essa hipótese é feita quando ocorre alteração cognitiva relatada pelo paciente ou por um informante próximo, com evidência de comprometimento, mas ainda há a preservação da independência nas atividades do dia a dia.
Pode haver problemas leves para executar tarefas complexas anteriormente habituais, tais como pagar contas, preparar uma refeição ou fazer compras. O paciente pode demorar mais para executar atividades ou ser menos eficiente e cometer mais erros. No entanto, ainda é capaz de manter sua independência com mínima assistência. Não é possível saber se pacientes que apresentam esse quadro evoluirão para a demência.
Muitos pacientes apresentam um comprometimento cognitivo leve que não tem como causa a Doença de Alzheimer, e muitos não evoluem para a demência, mas é importante que o paciente e seu familiar procurem um profissional para a avaliação cuidadosa e seguimento.
Uma novidade nas pesquisas científicas é a análise de biomarcadores de beta-amiloide (das placas senis) e de proteína tau (dos emaranhados neurofibrilares) que estão sendo estudados para auxiliar no diagnóstico preciso da Doença de Alzheimer. Porém, essa análise ainda não é indicada para a prática clínica. Por enquanto, ela está restrita a pesquisas. No campo das pesquisas na área da genética, sabe-se que alguns genes estão relacionados a maior risco de desenvolvimento da doença.
Tratamento
Até o momento, não existe cura para a Doença de Alzheimer. Os avanços da medicina têm permitido que os pacientes tenham uma sobrevida maior e uma qualidade de vida melhor, mesmo na fase grave da doença.
As pesquisas têm progredido na compreensão dos mecanismos que causam a doença e no desenvolvimento das drogas para o tratamento. Os objetivos dos tratamentos são aliviar os sintomas existentes, estabilizando-os ou, ao menos, permitindo que boa parte dos pacientes tenha uma progressão mais lenta da doença, conseguindo manter-se independentes nas atividades da vida diária por mais tempo. Os tratamentos indicados podem ser divididos em farmacológico e não farmacológico.
Tratamento farmacológico
Na Doença de Alzheimer, acredita-se que parte dos sintomas decorra de alterações em uma substância presente no cérebro chamada de acetilcolina, que se encontra reduzida em pacientes com a doença. Um modo possível de tratar a doença é utilizar medicações que inibam a degradação dessa substância.
A primeira medicação, testada há mais de 30 anos, foi a fisostigmina, que apesar de proporcionar melhora da memória foi inutilizada por provocar muitos efeitos colaterais.
A primeira droga utilizada em larga escala e aprovada pela agências reguladoras, em 1993, foi a tacrina. Porém, essa medicação caiu em desuso com o advento de novas medicações, pela dificuldade na administração e pelo risco de complicações e efeitos adversos.
As medicações que atuam na acetilcolina, e que estão aprovadas para uso no Brasil nos casos de demências leve e moderada, são a rivastigmina, a donepezila e a galantamina (conhecidas como inibidores da acetilcolinesterase ou anticolinesterásicos).
As vantagens e as desvantagens de cada medicação e o modo de administração devem ser discutidos com o médico que acompanha o paciente. Teoricamente, a resposta esperada com o uso dessas medicações é uma melhora inicial dos sintomas, que será perdida com a progressão da doença, mas há evidências de que essas drogas podem estabilizar parcialmente essa progressão, de modo que a evolução torne-se mais lenta. Os efeitos positivos, que visam à melhoria ou à estabilização, foram demonstrados para a cognição, o comportamento e a funcionalidade. A resposta ao tratamento é individual e muito variada.
A memantina é outra medicação aprovada para o tratamento da demência da Doença de Alzheimer. Ela atua reduzindo um mecanismo específico de toxicidade das células cerebrais. É possível também que facilite a neurotransmissão e a neuroplasticidade. O uso da memantina, isoladamente ou associada aos anticolinesterásicos, é indicado no tratamento das pessoas com Doença de Alzheimer nas fases moderada a grave.
Para o tratamento da demência da Doença de Alzheimer nas fases leve a moderada, até o momento, a memantina tem demonstrado resultados conflitantes entre os estudos. Portanto, não há respaldo na literatura científica para o uso da memantina nos estágios iniciais da Doença de Alzheimer.
Os sintomas comportamentais e psicológicos podem ser tratados com medicações específicas e controladas. Muitas medicações, com expectativa de bons resultados, podem ser indicadas para o tratamento e o controle de agitação, agressividade, alterações do sono, depressão, ansiedade, apatia, delírios e alucinações.
É importante que doses e horários das medicações prescritas sejam seguidas com rigor. Alterações ou reações não esperadas devem ser comunicadas ao médico responsável pelo tratamento, para possíveis ajustes. É terminantemente desaconselhável que pacientes ou familiares testem modificações, sob risco de efeitos indesejáveis e prejuízo no controle de sintomas.
Outras medicações e substâncias
Não são incomuns prescrições de outras substâncias e medicações para o tratamento da demência da Doença de Alzheimer. As evidências, até o momento, são de ineficácia do tratamento com ginkgo biloba, selegilina, vitamina E, Ômega 3, redutores da homocisteína, estrogênio, anti-inflamatórios e estatina. Sendo assim, o uso dessas substâncias e medicações, com fim específico de tratamento para a demência, não é recomendado.
Tratamento não farmacológico
Há evidências científicas que indicam que atividades de estimulação cognitiva, social e física beneficiam a manutenção de habilidades preservadas e favorecem a funcionalidade.
O treinamento das funções cognitivas como atenção, memória, linguagem, orientação e a utilização de estratégias compensatórias são muito úteis para investimento em qualidade de vida e para estimulação cognitiva.
Pacientes mais ativos utilizam o cérebro de maneira mais ampla e frequente e sentem-se mais seguros e confiantes quando submetidos a tarefas prazerosas e alcançáveis. A seleção, frequência e distribuição de tarefas deve ser criteriosa e, preferencialmente, orientada por profissionais.
Com o intuito de auxiliar os pacientes, algumas famílias ou cuidadores tendem a sobrecarregá-los com atividades que julgam poder ajudar no tratamento, desfavorecendo resultados e correndo o risco de criar resistência ou de tornar o ambiente tenso.
A qualidade e a quantidade de estímulos devem ser monitoradas e avaliadas a partir da resposta dos pacientes. É de fundamental importância para a adesão às propostas que essas atividades sejam agradáveis e compatíveis com as capacidades dos pacientes.
O intuito dos tratamentos não farmacológicos não é fazer com que a pessoa com demência volte a funcionar como antes da instalação da doença, mas que funcione o melhor possível a partir de novos e evolutivos parâmetros.
Quando estimulados e submetidos a atividades que conseguem realizar, os pacientes apresentam ganho de autoestima e iniciativa, e assim tendem a otimizar o uso das funções ainda preservadas.
As intervenções oferecidas podem ser de três áreas diversas. Quando combinadas, podem obter melhores resultados. Embora sejam importantes, sugere-se cautela na oferta de tratamento com intervalo entre atividades.
1. Estimulação cognitiva
Consiste em atividades ou programas de intervenção que visam a potencializar as habilidades cognitivas mediante a estimulação sistemática e continuada em situações práticas que requerem o uso de pensamento, raciocínio lógico, atenção, memória, linguagem e planejamento.
O objetivo geral desse tipo de estimulação é minimizar as dificuldades dos pacientes a partir de estratégias compensatórias, para que possam fazer uso de recursos intelectuais presentes de maneira consistente. Podem ser feitas atividades grupais ou individuais. Em ambos os casos, deve-se atentar para as necessidades dos pacientes, para situações do dia a dia que promovam autonomia e capacidade decisória, a partir de novas estratégias, para o cumprimento de tarefas.
Durante as atividades são utilizadas técnicas que resgatam memória antiga, exploram alternativas de aprendizado, promovem associação de ideias, exigem raciocínio e atenção dirigida, favorecem planejamento com sequenciamento em etapas e antecipação de resultados e consequências, proporcionam treino de funções motoras e oferecem controle comportamental relacionado aos impulsos e reações.
Pode ser praticada em tarefas variadas como jogos, desafios mentais, treinos específicos, construções, reflexões, resgate de histórias e uso de materiais que compensem dificuldades específicas (por exemplo, calendário para problemas de orientação temporal).
2. Estimulação social
São iniciativas que priorizam o contato social dos pacientes estimulando as habilidades de comunicação, convivência e afeto, promovendo integração e evitando a apatia e a inatividade diante de dificuldades. Além de intervenções em grupo para estimulação cognitiva e física, podem ser realizadas atividades de lazer, culturais, celebração de datas importantes e festivas. É essencial que sejam organizadas a partir das experiências anteriores do paciente e que envolvam temas que despertem seu interesse e motivação. Lugares muito movimentados e com muitas pessoas podem dificultar o aproveitamento dos pacientes, pois estímulos simultâneos podem deixá-los confusos. Sugere-se que a família observe o comportamento de pacientes em situações sociais e que verifique se estão à vontade e aproveitando. Caso o idoso com Alzheimer tenha dificuldade em acompanhar conversas paralelas ou fique agitado com a movimentação, a conduta deve ser a de tornar o ambiente mais propício para ele, com menos estímulos simultâneos. Nesse caso, não há necessidade de cancelar compromissos, mas de proporcionar ambiente mais calmo e com menos pessoas a cada encontro.
Para o idoso, o contato com a família tende a ser a principal fonte de convívio e satisfação a partir de interação social. Diante das dificuldades dos idosos com Alzheimer, pode parecer que as alternativas de contato fiquem limitadas a ponto de inviabilizar o relacionamento. Isso não é verdade. Há muitas maneiras de relacionamento de qualidade com alcance mútuo de satisfação: resgatar histórias antigas, especialmente envolvendo lembranças agradáveis e que tenham relevância familiar, contato físico e afetuoso bem como acompanhamento de rotina e atividades diárias. São esses os tipos de tarefas que o paciente tende a ficar mais à vontade e aproveitar melhor o momento de encontro com familiares.
3. Estimulação física
A prática de atividade física e de fisioterapia oferece benefícios neurológicos e melhora na coordenação, força muscular, equilíbrio e flexibilidade. Contribui para o ganho de independência, favorece a percepção sensorial, além de retardar o declínio funcional nas atividades de vida diária. Alguns estudos mostram que atividades regulares estão associadas a evolução mais lenta da Doença de Alzheimer. Além de alongamentos, podem ser indicados exercícios para fortalecimento muscular e exercícios aeróbicos moderados, sob orientação e com acompanhamento dirigido.
4. Organização do ambiente
O ambiente da pessoa com Doença de Alzheimer influencia seu humor, sua relação com as pessoas e até sua capacidade cognitiva. Diante de situações agitadas ou desorganizadas, pode haver uma tendência à confusão mental que prejudica o funcionamento de modo geral. Por isso, oferecer ambiente adequado pode ser uma forma de minimizar sintomas, bem como favorecer a qualidade de vida.
Organizar o ambiente tem como objetivo inibir ou controlar as manifestações de sintomas comportamentais como ansiedade e agitação, delírios e alucinações e inadequações sociais. O ambiente deve ser tranquilo, com situações previsíveis, evitando características que possam ser interpretadas como ameaçadoras. Sugere-se utilizar tom de voz ameno e evitar confrontos e conflitos desnecessários, repetitivos e duradouros, diminuir e evitar barulhos e ruídos, amenizar estímulos luminosos muito intensos, deixar o ambiente claro, limpo e organizado, estabelecer uma rotina estável e simplificada.
5. Tratamentos específicos para problemas específicos
Nos estágios iniciais da Doença de Alzheimer são esperadas reações emocionais negativas, assim como dificuldade de adaptação a mudanças, com prejuízos sociais progressivos. Lidar com as perdas associadas ao processo de adoecimento envolve o confronto com déficits e, consequentemente, com frustrações. Nessa etapa da doença, é esperado que o paciente identifique, pelo menos parcialmente, os prejuízos e tente evitá-los. Por isso, pode acontecer de ficar menos motivado para atividades e encontros sociais.
Em fases mais avançadas da doença, em que os sintomas passam a ser mais evidentes, o confronto com prejuízos que interferem na autonomia é mais presente. Alguns pacientes podem precisar de monitoramento constante, para evitar exposição a situações de risco. Em algumas famílias, pode ser necessário o auxílio de cuidadores profissionais ou de mais integrantes na equipe de cuidados.
Além de auxílio dos cuidadores, podem ser necessários tratamentos específicos, envolvendo a busca pela minimização de dificuldades que passam a interferir nas atividades diárias. Os tratamentos mais frequentes são os que requerem estímulo à locomoção e motricidade, deglutição, comunicação e nutrição.
A cada etapa da doença, profissionais especializados podem ser indicados para minimizar problemas e orientar a família, com o objetivo de favorecer a superação de perdas e enfrentar o processo de adoecimento, mantendo a qualidade de contato e relacionamento. Muitos são os profissionais que cuidam de pessoas com Doença de Alzheimer. Além de médicos (geralmente neurologistas, geriatras, psiquiatras ou clínicos gerais), há a atuação de outros profissionais de saúde: psicólogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, educadores, educadores físicos, assistentes sociais e dentistas.
Evolução da doença
A Doença de Alzheimer é caracterizada pela piora progressiva dos sintomas. Entretanto, muitos pacientes podem apresentar períodos de maior estabilidade. A evolução dos sintomas da Doença de Alzheimer pode ser dividida em três fases: leve, moderada e grave *.
Na fase leve, podem ocorrer alterações como perda de memória recente, dificuldade para encontrar palavras, desorientação no tempo e no espaço, dificuldade para tomar decisões, perda de iniciativa e de motivação, sinais de depressão, agressividade, diminuição do interesse por atividades e passatempos.
Na fase moderada, são comuns dificuldades mais evidentes com atividades do dia a dia, com prejuízo de memória, com esquecimento de fatos mais importantes, nomes de pessoas próximas, incapacidade de viver sozinho, incapacidade de cozinhar e de cuidar da casa, de fazer compras, dependência importante de outras pessoas, necessidade de ajuda com a higiene pessoal e autocuidados, maior dificuldade para falar e se expressar com clareza, alterações de comportamento (agressividade, irritabilidade, inquietação), ideias sem sentido (desconfiança, ciúmes) e alucinações (ver pessoas, ouvir vozes de pessoas que não estão presentes).
Na fase grave, observa-se prejuízo gravíssimo da memória, com incapacidade de registro de dados e muita dificuldade na recuperação de informações antigas como reconhecimento de parentes, amigos, locais conhecidos, dificuldade para alimentar-se associada a prejuízos na deglutição, dificuldade de entender o que se passa a sua volta, dificuldade de orientar-se dentro de casa. Pode haver incontinência urinária e fecal e intensificação de comportamento inadequado. Há tendência de prejuízo motor, que interfere na capacidade de locomoção, sendo necessário auxílio para caminhar. Posteriormente, o paciente pode necessitar de cadeira de rodas ou ficar acamado.
Estágio inicial
O estágio inicial raramente é percebido. Parentes e amigos (e, às vezes, os profissionais) veem isso como "velhice", apenas uma fase normal do processo do envelhecimento. Como o começo da doença é gradual, é difícil ter certeza exatamente de quando a doença começa. A pessoa pode:
Ter problemas com a propriedade da fala (problemas de linguagem).
Ter perda significativa de memória – particularmente das coisas que acabam de acontecer.
Não saber a hora ou o dia da semana.
Ficar perdida em locais familiares.
Ter dificuldade na tomada de decisões.
Ficar inativa ou desmotivada.
Apresentar mudança de humor, depressão ou ansiedade.
Reagir com raiva incomum ou agressivamente em determinadas ocasiões.
Apresentar perda de interesse por hobbies e outras atividades.
Estágio intermediário
Como a doença progride, as limitações ficam mais claras e mais graves. A pessoa com demência tem dificuldade com a vida no dia a dia e:
Pode ficar muito desmemoriada, especialmente com eventos recentes e nomes das pessoas.
Pode não gerenciar mais viver sozinha, sem problemas.
É incapaz de cozinhar, limpar ou fazer compras.
Pode ficar extremamente dependente de um membro familiar e do cuidador.
Necessita de ajuda para a higiene pessoal, isto é, lavar-se e vestir-se.
A dificuldade com a fala avança.
Apresenta problemas como perder-se e de ordem de comportamento, tais como repetição de perguntas, gritar, agarrar-se e distúrbios de sono.
Perde-se tanto em casa como fora de casa.
Pode ter alucinações (vendo ou ouvindo coisas que não existem).
Estágio avançado
O estágio avançado é o mais próximo da total dependência e da inatividade. Distúrbios de memória são muito sérios e o lado físico da doença torna-se mais óbvio. A pessoa pode:
Ter dificuldades para comer.
Ficar incapacitada para comunicar-se.
Não reconhecer parentes, amigos e objetos familiares.
Ter dificuldade de entender o que acontece ao seu redor.
É incapaz de encontrar o seu caminho de volta para a casa.
Ter dificuldade para caminhar.
Ter dificuldade na deglutição.
Ter incontinência urinária e fecal.
Manifestar comportamento inapropriado em público.
Ficar confinada a uma cadeira de rodas ou cama.
*Alertamos para o fato de que essa divisão tem caráter didático e, muitas vezes, sintomas classificados em diferentes fases se mesclam em um mesmo período.
Atualizações científicas
Exame de marcadores biológicos
O diagnóstico da Doença de Alzheimer continua sendo clínico, mas a diferença verificada desde o início da atual década foi a constatação de que marcadores biológicos podem auxiliar a tornar o diagnóstico da DA mais preciso. Os marcadores biológicos que passam a fazer parte da investigação clínica são o beta-amiloide e a proteína fosfo-tau. A proteína beta-amiloide, como se sabe, é acumulada nas placas senis, um dos marcos patológicos da doença. Essa proteína é produzida normalmente no cérebro e há evidências de que quantidades muito pequenas dela são necessárias para manter os neurônios viáveis. O problema na DA é que sua produção aumenta muito e moléculas acumulam-se como oligômeros, levando à alteração nas sinapses, o primeiro passo para a série de eventos que leva à perda de neurônios e aos sintomas da doença.
Normalmente, a beta-amiloide é eliminada pelo liquor, mas na DA sua acumulação no cérebro faz com que sua concentração no liquor caia. Simultaneamente, ocorre fosforilação da proteína tau, que forma os emaranhados neurofibrilares dentro dos neurônios, que é outra alteração patológica conhecida da DA. Com a morte neuronal, a fosfo-tau é eliminada pelo liquor, aumentando sua concentração. Dessa forma, na DA ocorre diminuição da concentração de beta-amiloide e aumento da concentração de fosfo-tau no liquor.
É necessário ter em mente algumas implicações desse exame:
A alteração das concentrações de marcadores por si não garante o diagnóstico de DA, que deve ter a correlação com sintomas clínicos.
Essas alterações podem ser úteis no diagnóstico diferencial entre DA e outras demências, quando o que ocorre com frequência é a superposição de sintomas.
Com os marcadores biológicos, é possível fazer o diagnóstico da doença prodrômica, isto é, de pessoas com queixa e dificuldade objetivamente verificadas, mas que não preenchem os critérios para o diagnóstico de demência como, por exemplo, as que não têm prejuízo em suas atividades. Pessoas com doença prodrômica têm chance muito elevada de vir a desenvolver a demência da DA.
Essa mudança nos paradigmas do diagnóstico levou também a uma mudança na busca de novos tratamentos, que agora são dirigidos para a produção e agregação de moléculas de beta-amiloide e para a inibição da produção de fosfo-tau.
A Doença de Alzheimer antes dos sintomas
Os marcadores biológicos e os estudos sistemáticos do cérebro deixaram claro que, por um período de 15 a 20 anos, estão acontecendo alterações no cérebro antes do diagnóstico da demência da Doença de Alzheimer, ainda que seja em sua fase inicial. Assim, poderíamos falar em:
Envelhecimento normal: não há alterações clínicas ou queixa de mau funcionamento cognitivo. Perdas referentes ao processo de envelhecimento envolvem principalmente alterações físicas e sensoriais.
Doença pré-clínica: as pessoas não apresentam alteração clínica alguma e sua avaliação clínica será normal, exceto no final desta fase, quando testes de memória e de outras áreas da cognição podem mostrar alterações muito sutis. Por outro lado, verifica-se uma mudança nos marcadores biológicos, com queda na concentração de beta-amiloide e aumento na concentração de fosfo-tau. Exame de ressonância com marcador para beta-amiloide mostrará que esta substância está se acumulando no cérebro. A não ser por esses exames especiais, e que ainda estão disponíveis em poucos lugares, não se pode fazer o diagnóstico de doença pré-clínica.
Doença prodrômica: aqui começam as queixas de memória, que se tornarão mais acentuadas ao longo do tempo. A avaliação clínica mostra objetivamente que há alteração, a mais comum sendo nos testes de memória. Nesta fase, a ressonância com marcador para beta-amiloide mostra maior acúmulo e a ressonância convencional começa a mostrar atrofia cerebral, particularmente para os hipocampos, que constituem uma área central da memória. Nesta fase, as pessoas continuam com suas atividades e, portanto, não se pode falar em demência, apesar de no final desta fase manterem as atividades, principalmente as mais complexas, que requerem mais memória e planejamento, como gerenciar finanças ou planejar viagens, que exigem um esforço maior. Para essas pessoas, portanto, o diagnóstico pode ser feito pelo exame clínico, ajudado pelo exame de liquor e pela ressonância de cérebro.
Demência da Doença de Alzheimer: a DA, como a conhecemos, envolve perdas significativas de capacidades com interferência nas atividades cotidianas.
Nesse sentido, as mudanças previsíveis para diagnóstico e tratamento da DA serão:
O diagnóstico será mais precoce, preferencialmente na fase prodrômica.
O tratamento será mais precoce, preferencialmente na fase prodrômica.
Caso se chegue de fato a medicações mais eficientes, então a perspectiva para as pessoas com DA mudará radicalmente.
Para mais informações acesse o site: www.abraz.org.br
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